结核病诊疗及其进展 课件.pptVIP

结核病的诊疗及其进展 解放军第309医院 全军结核病研究所 王仲元 简述 传染病（感染性疾病，infectious diseases）：病原体侵入人体引起的，可通过人-人，动物-人传播的流行（epidemic）病。 法定（notified）传染病：国家以法律形式确定的传染病 肺结核：法定传染病乙类； 结核性胸膜炎：法定传染病丙类； 结核病要素 Infection source：开放性肺结核患者---痰AFB阳性肺结核或空洞性肺结核 Route of infection：呼吸道---飞沫、气溶胶 Susceptible population：HIV、吸毒、激素、精神病、糖尿病、移植术后、吸烟、遗传易感人群 结核杆菌特征 长杆状，两端顿圆，长：：1μm-4μm，宽0.3-0.6μm； 无内外毒素，无鞭毛、芽孢、荚膜等细胞器； 大量脂质体=耐受强，复杂蛋白质=抗原性差； 胞内寄生生长=不易消灭，抗原外漏少； 体外繁殖缓慢，人工繁殖换代需20小时以上，专性需氧菌，最适温度37℃，特殊培养基； 自然耐药，几率不同 疫情 全球结核菌感染率近50%； 每年新发肺结核800万，死亡300万。 中国结核菌感染率约50%； 每年新发肺结核130万以上，死亡3万。 加上肺外结核，总数占全球1/5~1/6. 疫情较重原因 早期发现病例困难：主动发现、被动发现 传染源控制不佳 公共卫生环境差 个人卫生习惯差，随地吐痰、吸烟等 当前各种影响因素不断增加 人口流动性过大 结核菌感染or结核病？ 结核菌感染：结核杆菌侵入人体后与机体共存、寄生，处于平衡的状态 结核病：结核杆菌入侵某一器官导致器官和机体生理、生化等一系列改变的病理状态 结核病分类 自然分类命名：原发性肺结核、继发性肺结核、结核性….. 人工分类命名：原发型（I）、血播型（II）、继发型（III）、结核性胸膜炎（IV）、肺外结核 结核病的诊断目标 是否结核？结核病与非结核病（感染、肿瘤）、NTM病，各种结核都会涉及。 是否活动？结核感染、潜伏病灶or陈旧性结核，重点是肺（占90%以上）。 两者往往交叉 结核病临床特点 发病隐袭，进展缓慢 中毒症状轻，病灶表现重（除脑膜炎、腹膜炎等） 一般无高热，无寒战、畏寒等 无明显的阳性体征 化验结果阳性指标少 血沉快，CRP正常 结核病诊断“金标准” 1、细菌学： 涂片AFB阳性，培养结核分枝杆菌阳性 2、病理学： 典型的结核结节—坏死物+AFB，类上皮细胞、多核巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞；干酪样坏死，AFB阳性。 “金标准”的延伸 细菌学： 荧光染色法、噬菌体法查AFB，快速培养分支杆菌、分子生物学（定量PCR等）鉴定、血清免疫学，细胞免疫学（PPD、T-SPOT） 病理学： 各种穿刺、活检物取得病理结果 目前诊断标准 临床症状：如反复咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。 放射线表现：肺部不均一病灶，渗出、坏死、增生、钙化、空洞等同步存在。 痰：AFB阳性或结核菌培养阳性。 PPD阳性或T-SPOT.TB阳性。 菌阴肺结核诊断标准 ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③排除其它非结核性肺部疾患；④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺组织病理证实结核病变。以上具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。 胸部组织微创活检方法 经皮肺活检(PTLB)：包括US-PTLB、CT-PTLB、Xray-PTLB，重点是周围病灶 经支气管肺活检（TBLB)：X-ray引导，重点是靠近肺门区或弥漫病灶 胸膜活检：US-PB、内科胸腔镜 经支气管针吸活检（TBNA）：EBUS-TBNA、TBNA。用于纵隔、肺门肿物活检 治疗 化疗原则： 早期、联合、规律、全程、足量 制定方案原则： 有效、顺应、易得 短化方案： 6-9月，分强化期、巩固期，通常3-4药联合 常用HREZVS等药物组成 化疗药物 异烟肼(INH, H)：全效杀菌剂，MIC0.025~0.05mg/L 利福平(RFP, R)：全效杀菌剂，MIC0.01~0.5 链霉素(SM, S)：胞外杀菌剂，MIC0.5~8 吡嗪酰胺(PZA, Z)：胞内杀菌剂，体内12.5mg/L抑菌，50mg/L杀菌，pH5.5杀菌，中性、碱性无效 乙胺丁醇(EMB, E)：抑菌剂，MIC1~5 左氧氟沙星(Lfx, V)：全效杀菌剂，MIC0.2 每日药物剂量 药物 儿童剂量（mg/kg） 成人50kg 成人＞50kg 成人＞75kg 异烟肼 10~20 300mg 400mg 500mg 利福平 10-20 450mg 600mg 750mg 链霉素 20~30 750