结、直肠肛管疾病课件.pptVIP

1 第四十一章 结、直肠与肛管疾病 2 第六节结肠癌 一、病理 1.肿块型结肠癌                    2.浸润型结肠癌               3.溃疡型结肠癌 3 1.肿块型（菜花型、软癌）　肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌）　肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。 3.溃疡型　肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 4 5 （二）组织学分型 1.腺癌　大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2.粘液癌　癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌　癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。 6 （三）临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内         A0期：癌局限于粘膜         A1期：癌局限于粘膜下层         A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜  Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外  Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移       C1期：近处淋巴转移（肠旁）         C2期：远处淋巴转移（系膜）   Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 7 （四）扩散转移 1.大肠癌扩散的特点　一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移　淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （1）结肠淋巴结　位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结　位邻近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结　位结肠系膜中部的血管旁，也 叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结　位结肠系膜根部。 8    3.血行转移　一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植　癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。 9 二、临床表现 （一）早期症状 最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状　由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 （三）肠梗阻表现　为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块　为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现　有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 10 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌　右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌　左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 11 三、诊断 （一）X线检查 （二）结肠镜检查 （三）B型超声扫描、CT扫描检查 （四）血清癌胚抗原（CEA） 12 四、鉴别诊断 （一）结肠良性肿物　病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎