结直肠癌肝转移外科治疗进展1 课件.pptVIP

山西医科大学第二医院外科 王志如 ;结直肠癌肝转移概述;前言;;;诊 断;影 像 学 诊 断;正电子发射断层成像术(PET);血液学检查;结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查;结直肠癌原发灶根治术后的随访;;结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访;结直肠癌及其肝转移的相关基因检测;;结直肠癌肝转移行肝切除术;;结直肠癌肝转移诊治若干进展; B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％ CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％ MRI：准确率约为84％ PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％; 敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移 病灶 特异性：PET-CT = 螺旋CT = MRI 增强MRI略优于增强CT 因化疗可降低病灶18-FDG活性，从而降低PET 检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行 术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行 肺部CT仍有争议; 术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义 ① 可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率 IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶） 术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％ ② 可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作 67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式;传统观点，手术禁忌： ①肝内转移灶≥ 4个 ②单个转移灶直径 5cm ③肝左右叶均有转移 ④转移灶距大血管 1cm ⑤伴有肝外转移灶;; 1999年Fong等[1]提出临床危险评分(CRS）模型 ①原发灶周围淋巴结阳性 ②肝转移距原发灶根治术 1年 ③肝内转移灶数目 1个 ④最大转移灶直径 5cm ⑤CEA 200 ng/ml 每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。 5分患者的5年存活率10%；该法简单有效，被广泛采用; 近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）远低于R0切除（46月）[1] ；切缘是否无瘤被认为是最为重要的预后评测指标。 2008年 Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke 预测指数”模型。; 具体包括3类、共7个预测指标： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA 60 ng/ml ④伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 C.反映肝转移灶手术的指标： ⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）;Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示： 指数为0的患者5年存活率高达64% 中位存活7.4年 指数为7的患者5年存活率仅为2% 中位存活0.7年 [1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135;;;结直肠癌肝转移的手术治疗;禁忌证;结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗; 切除方式选择 1. 楔形切除术 创伤小、并发症少、容易施行易残留切缘阳性 2. 规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3. 全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶;“切缘距离”的争议 切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1] R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46 vs. 24月）[2] 1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3] 近年发现：切缘局部复发和远期存活与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密切相关[1] 切缘1cm的R0切除并不增加局部复发风险[1] [1] Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D et al. Ann Surg, 2005, 241(5): 715-722 [2] Choti MA,