肝脏外科的现状与进展 课件.pptVIP

2、 全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion, THVE） 优点： 控制出血效果显著，切肝时基本无出血 缺点： 1、有全肝入肝血流阻断的不足 2、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，易引起心、肺、肾功能障碍 3、手术操作有一定难度 适用于：中央型肝癌、巨大肝肿瘤、 手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目前已为改良全肝血流阻断代替 阻断时间：30分钟内 阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉） 达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理 肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险 Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4) 3、选择性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascular exclusion, SHVE）—改良全肝血流阻断 4、半肝入肝血流阻断法（hemihepatic vascular control） 优点： （1）不影响残肝血供 （2）保证胃肠道血流的通畅 （3）半肝分界清晰，术中出血少 （4）对其他脏器干扰小，术后肝功恢复好，并发症少，特别适用于肝硬化较重病例 缺点： （1）解剖肝门所需时间较长，可能因肝硬化致出血较多 （2）残肝侧肝切面的的出血得不到控制 （3）肝静脉系统出血、气栓问题仍存在 Makuuchi M, Mori T, Gunvén P,et al. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2） Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Arch Surg, 2002,137(12) Liang G, Wen T, Yan L,et al.. Hepato-gastroenterology, 2009,56(91-92) 5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断 优点： 1、不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制 2、保证了胃肠道血流通畅 3、避免了肝静脉出血和气栓 4、半肝分界清晰 缺点： 1、未阻断肝短静脉 2、残肝侧肝切面的的出血仍得不到控制 3、肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险 6、半肝血流完全阻断 阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的 断肝时基本无出血 ，并可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散 阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉 较理想的血流阻断方法 7、三肝阻断法及肝段阻断法 三肝阻断法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻断 缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小 适用于肝叶、肝段切除 8、选择性肝门阻断-保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断 优点：阻断门静脉主干（肝脏75%血供），患侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉50%供氧减少切肝过程中肝断面出血，使肝脏免受缺血再灌注损伤，阻断时间不受严格限制可延长至90-120分钟） 缺点：止血不彻底（仍有肝动脉出血) 适用于肝硬化严重的病例 六、肝蒂横断肝切除术的兴起  Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点 1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散 2、不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，避免肝门部胆管及血管损伤 3、切除分界线清晰 4、不影响残肝血供，无残肝功能损伤 5、无血流动力学的改变及内脏淤血发生 6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除 7、可以肝前入路，减少术中对肝脏过多的翻转和挤压以减少肿瘤播散 8、阻断时限不受限制 肝实质离断技术 粉碎技术 热凝技术 刀背 电凝 手指 超声 钳夹 射频 CUSA 微波 七、肝实质离断技术的发展 肝实质离断方法及断肝器械的应用 指切法、钳切法：无需特殊设备、简单方便 Ligasure血管闭合系统：缩短断肝时间，减少手术出血量 微波刀：可用于断肝前肝组织预凝固 氩气刀：可对肝脏断面进行止血 超声吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝组织，断肝速度较慢 聚焦超声止血器：具有解剖功能， 能切断结缔组织和封闭直径3mm的血管 彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分离、离断肝实质有一定优势 外科工作站：集成系统 八、精准肝切除术（precision liver resection）的兴起 精准肝切除（precision l