复杂性急性肾衰竭的CRRT相关治疗(扩大).pptVIP

ARF时透析方式的选择（Mehta） 指 征 临床诊断 透析方式 单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD 清除液体 心源性休克，心肺旁路 SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的急性肾功能衰竭 CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD 颅内压增高 蛛网膜下出血 肝肾综合征 CRRT（CVVH、CVVHDF） 休克 败血症、ARDS CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH） 中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN） 多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响 预计病例1164例 每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换 强化治疗组 IHD/SLED，6次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 35ml/kg/h 非强化治疗组 IHD、SLED，3次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 20ml/kg/h 透析剂量与透析频率 CRF的Kt/V模型不适用于ARF 尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时 CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡 ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响 ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量 血流动力学不稳定 无抗凝剂透析 血管通路的再循环 透析后30′反跳现象仍未消失 死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81） 透析频率对ARF预后的影响 病人特点 隔日透析组（n=72） 每日透析组（n=74） 年龄（岁） 61±14 59 ±13 性别（男/女） 40/32 40/34 ICU（内科/外科） 44//28 42/32 ARF原因 n（%） 低血压 42（58） 37（50） 败血症 23（32） 30（41） 肾毒性 7（10） 7（9） 尿素氮（mg/dl） 91 ±13 81 ±16 血肌酐（mg/dl） 4.9 ±1.4 4.6 ±1.0 少尿 n（%） 31（43） 36（49） APACHE Ⅲ 85 ±9 89 ±7 Schiffl NEJM 2002，346：305 血液透析的特点 特点 隔日透析 每日透析 每次透析时间（h） 3.4±0.5 3.3 ±0.4 血流量（ml/min） 243 ±25 248 ±45 透析剂量 医嘱 kt/V 1.21 ±0.09 1.19 ±0.11 实际 kt/V 0.94 ±0.11 0.92 ±0.16 每周 kt/V 3.0 ±0.6 5.8 ±0.4 两种透析方法的预后 隔日透析（n=80） 每日透析 （n=80） P值 死亡率 n（%） 37（46） 22（28） 0.01 ARF恢复（d） 16±6 9 ±2 0.001 死亡率为意向分析 死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析 变数 死亡相对危险性（95%CI） P值 隔日透析（比每日透析） 3.92（1.68~9.18） 0.002 APACHE Ⅲ积分 1.06（1.01~1.12） 0.02 少尿（比尿量正常） 3.02（1.35~6.77） 0.007 败血症（比无败血症） 3.27（6.43~7.50） 0.005 总 结 70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重ARF病人不宜用隔日透析治疗 CRRT时的透析剂量 Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组 超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相当于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治疗后15天的存活率分别为41％，57％（P＝0.0007）和58％（P＝0.0013） （Lancet 2000，356：26） Bouman报告35例ARF随机用HVHF治疗，超滤量72L/d，28天存活率为74.3％；71例用LVHF治疗超滤量24-36L/d，28天存活率为71.8％。但总存活率均比文献报告的高 （Crit Care Med 2002，3