经验性抗菌药物治疗的临床应用(2011.11)精品.pptVIP

* 前面的幻灯片说明，有充分的证据显示不适当的抗生素治疗可升高死亡率。 Evans 等认为，目前对于抗生素滥用导致耐药的问题存在共识。16 然而，适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。 在对100次集中访问的问卷调查基础上， Rello等发现， 在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。70 这张幻灯片显示，在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。 * * 前面的幻灯片说明，有充分的证据显示不适当的抗生素治疗可升高死亡率。 Evans 等认为，目前对于抗生素滥用导致耐药的问题存在共识。16 然而，适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。 在对100次集中访问的问卷调查基础上， Rello等发现， 在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。70 这张幻灯片显示，在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。 * 要点：根据发病时间的病原体构成谱，发病时间少于5天的病原谱构成基本符合社区感染的病原学构成特点 在早期HAP中，病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主；在中期HAP中，以MSSA或MRSA、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌属为主，在晚期HAP中，以不动杆菌属和嗜麦芽窄食假单胞菌为主。 * * 多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。 VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染等脑膜炎一样是需要立即进行治疗的严重感染2,8,10,20,30。 很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。 * * * * 前面的幻灯片说明，有充分的证据显示不适当的抗生素治疗可升高死亡率。 Evans 等认为，目前对于抗生素滥用导致耐药的问题存在共识。16 然而，适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。 在对100次集中访问的问卷调查基础上， Rello等发现， 在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。70 这张幻灯片显示，在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。 * GONGLU * GONGLU * 肠球菌属 MRSA MRSE 万古霉素 VRE VRSA VRSE 使用增加 G+球菌问题 产ESBLs 克雷白菌属 大肠杆菌 碳青霉烯类 使用增加 金属酶 卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药 G-杆菌问题 真菌感染 过去10年抗生素应用变化 所带来的严重的耐药问题 * GONGLU 什么时候考虑耐药菌？ 过去的90天进行抗菌治疗 医院内感染且住院5天或以上 病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高 在医院进行过侵袭性操作 免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗 * GONGLU 肠杆菌科细菌耐药 ESBLs 产ESBLs与AmpC的肠杆菌科细菌（克雷白菌属、大肠杆菌及阴沟肠杆菌等） --- 碳青霉烯类依然是强有力的药物 KPC酶 NDM-1 ----碳氢霉烯酶 AmpC酶 KPC酶? NDM-1酶? * GONGLU 2008 13597株肠杆菌科细菌耐药率和敏感率（%） 百分比 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿米卡星 头孢吡肟 头孢他啶 庆大霉素 * GONGLU * GONGLU * 非发酵菌耐药 膜孔通道缺失、泵激活、水解酶 能水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺酶 A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27 金属酶 KPC酶? NDM-1? 到目前为止没有一类（种）抗菌药物 对非发酵菌具100%有效 * GONGLU * 2008 非发酵菌的耐药率和敏感率（%） 10319株 * GONGLU 万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趋势 近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL* *一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果 Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886 * GONGLU