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问 题 血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 是否存在代谢性碱中毒， 如何计算?AG？ 此病人的代谢紊乱的原因？ 第一步 内在一致性？ 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： [H+] = 24×PaCO2/[HCO3-] ; 如果 pH 和 [H+] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：[H+] = 24×16/10 =38 数据内在一致，数据可靠！ pH 估测 [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 第二步 酸血症/碱血症？ 是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.35 ?酸血症； pH 7.45 ?碱血症； 记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常； 需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.42 正常 第三步 原发因素？（呼吸/代谢） 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.42 PaCO2 16 mmHg 呼碱 酸中毒 呼吸性 pH ↓ PaCO2 ↑ 酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO2 ↓ 碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO2 ↓ 碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO2 ↑ 第四步 代偿是否适当？ 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）； 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ； 异常 预期代偿反应 校正因子 代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] 升高 = ? PaCO2 /10 ± 3 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO2 / 10 ) ? 代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( ? HCO3- ) ? 急性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) ? 慢性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO2 / 10 ) 此例： 因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸 第五步 计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = [Na+] - ([ Cl-] + [HCO3-]) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ； 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =?测定OSM–( 2x[ Na+ ]–血糖/18–BUN/2.8 ) ；正常应当＜10 AG = 140 – 108 – 10 = 22﹥14，此例为高AG代酸！ 第六步 计算△AG 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系：?AG = ? [HCO3-]； 计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在[HCO3-]= ?AG+实测[HCO3-]。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在[HCO3-] 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在； ?AG=22-12=10 ，潜在[HCO3-]= 10+10=20 患者不存在潜在代谢性碱中毒 病例四 病因分析 阴离子间隙升高的常见原因 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症