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医疗行业质量检查标准(2011) ****管理局卫生处 二0一一年十一月 目 录 一、执业与管理（100分）………………………………………………………………………………………………………………………………………（2） （一）依法执业 （四）医疗与应急管理 （二）组织机构管理 （五）三好一满意 （三）人力资源管理 (六)抗菌药物临床应用 二、质量与安全（450分）………………………………………………………………………………………………………………………………………（4） （一）医疗质量管理组织体系健全 （九）医学影像专业质量与安全管理 （二）实施全面质量管理与持续改进 （十）药事质量与安全管理 （三）非手术科室质量与安全管理 （十一）医疗设备质量与安全管理 （四）手术科室质量与安全管理 （十二）输血质量与安全管理 （五）门诊工作质量与安全 （十三）医院感染质量与安全管理 （六）急诊质量与安全管理 （十四）病历质量管理 （七）传染病管理 （十五）护理质量与安全管理 （八）检验专业质量与安全管理 （十六）社区卫生服务 三、工作指标、效率与效益（50分）………………………………………………………………………………………………………………………（22） （一）医疗工作指标完成情况 （二）工作效率 （三）社会效益 一、执业与管理（100分） 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （一） 依 法 执 业 （10分） 1、医疗机构依法执业 6 查看《医疗机构执业许可证》正、副本及校验情况。 未按时校验扣3分，未及时变更扣2分；发现诊疗科目与执业许可证不符不得分。 未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称。 实地查看并核实,一项不符合扣2分。 医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 实地查看并核实，有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况不得分。 2、工作人员依法执业 4 专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。 查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。未落实各岗位任职资格条件扣1分；如发现有卫生技术人员非法执业行为不得分。 (二） 组 织 机 构 管 理 （10分） 1、医院管理体系，组织机构设置（综合医院应建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。一级医院结合实际，参照建立相应管理组织。） 4 ①医院实行院长负责制，领导班子分工明确，职责清晰。 ②各科室的设置与其功能、任务和规模相适应。 ③查核各医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。查活动记录和会议记录，了解委员会活动开展情况。 领导班子分工不明确，职责不清晰扣2分；科室设置不合理扣1-2分；缺一个委员会扣1分，各委员会职责不明确扣1分，未定期开展活动或无实质活动内容扣1分，委员会成员未及时调整的，扣0.5分，扣完为止。 2、院、科两级管理责任制 3 ①有医院及科室责任书。 ②院、科领导了解掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。 ③有奖惩制度并落实。 ④每月至少一次科务会、院务会。 责任书每缺一份扣1分；相关人员不了解有关法律法规规章政策扣1分；相关人员未及时培训扣1分；没有奖惩制度扣2分；扣完为止 3、医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。 3 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开专题会议传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。 1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。 （三） 人 力 资 源 管 理 （5分） 制定全员培训方案、继续教育规划。有医务人员“三基”培训计划、考核计划及实施方案。 5 ①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。 ②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。 ③对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。 ④专业技术人员“三基”考试、考核每年不少于1次。“三基”培训考核合格率100%。 ⑤建立专业技术人员技术档案。 未建