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骨盆骨折 郭刚 广州市南方医院创伤骨科 骨盆骨折——解剖概要 骨盆为一完整闭合骨环，由髋骨及骶尾骨构成，前有耻骨联合，后有骶髂关节 发挥保护内脏，附丽肌肉，并作为躯干与下肢的桥梁，起负重功能，支持脊柱 骨盆有两个承重主弓：骶股弓，骶坐弓，另外有两个联结副弓起增强作用。骨盆遭受暴力打击时，副弓首先折断，主弓折断时，副弓大多同时有骨折 * * 骨盆骨折——分类 骨盆边缘孤立性骨折：为外力使肌肉猛烈收缩或直接暴力所造成，骨折为边缘部位，骨盆环未受累 骨盆环单处骨折：包括：髂骨骨折，单侧耻骨骨折，耻骨联合分离，骶髂关节脱位。多为直接暴力伤，骨盆挤压分离痛阳性。多无明显移位，稳定 骨盆环双处骨折伴骨盆环破裂：包括：一侧耻骨骨折合并耻骨联合分离，双侧耻骨骨折，骶髂关节脱位合并耻骨联合分离，髂骨骨折合并耻骨联合分离，耻骨骨折合并骶髂关节脱位。骨盆稳定性破坏，畸形和肢体短缩，常伴发其他骨折及盆腔脏器损伤 骶骨，尾骨骨折，髋臼骨折 * * 骨盆骨折——诊断 多有直接暴力打击的外伤史 常有休克 局部肿胀，压痛，淤斑，有后腹膜血肿时淤斑广泛，骨盆挤压，分离试验阳性 有时有畸形，患肢也可有短缩，脐至内踝长度缩短，髂前上棘至内踝的长度则不变，与髋关节脱位相鉴别 骨盆正侧，双斜位X光片，三维CT重建 * 骨盆骨折——并发症 腹膜后血肿：破裂的折端，肌肉及血管丛出血，巨大血肿可沿后腹膜至肾，隔下，肠系膜，伴发休克，可行诊断性腹腔穿刺，与腹腔出血相鉴别，髂内动静脉破裂可迅速至死 尿道或膀胱损伤：耻骨骨折及耻骨联合分离时易损伤尿道，放置尿管困难或有血尿出现 直肠损伤：不常见，会阴部开放性损伤时易并发，破裂发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎，以下至直肠周围感染，多为厌氧菌 神经损伤：骶骨骨折可使骶1，2神经损伤，至下肢后群肌肉无力，踝反射消失 * 骨盆骨折——治疗 积极抗休克，治疗各种危及生命的并发症，可在DSA下行单侧或双侧髂内动脉栓塞止血 骨折移位不明显时，卧床休息，对症治疗 双侧耻骨骨折可行双下肢皮牵引来复位 骨盆环破裂分离者，可用骨盆悬吊牵引固定，5-6周后更换石膏短裤固定 骶髂关节脱位，髋臼骨折可行手法复位，患肢骨牵引治疗，骶骨骨折可行肛内手法推挤复位 手术治疗，重建钢板，骶骨螺钉等 * * 周围神经损伤——分类 神经传导功能障碍(neurapraxia)：暂时性神经失用，组织结构无改变，不发生神经变性，无肌肉萎缩，痛觉迟钝不消失，可完全恢复 神经轴突断裂(axonotmesis)：可为神经轴突断裂，内膜管完好；多根神经纤维断裂，神经束膜存在或整根神经束全断，使其支配的运动，感觉消失，第一种情况可自行恢复，后两者因有疤痕形成须行手术治疗 神经断裂(neurotmesis)：远端出现沃勒变性，需要手术修复 * 周围神经损伤——病理变化 周围神经损伤修复与其他组织不同，首先，损伤远端出现沃勒变性，轴突，髓鞘收缩碎裂，被巨噬细胞清除 剩下许旺细胞增生，沿内膜管形成许旺细胞带，细胞带是空心的，可接纳近端长入的新生轴突枝芽，形成髓鞘 近端神经轴突每根可长出1-3或更多根枝芽，只有一枝枝芽长入终末器官，恢复功能。如断端相距较远或被其他组织隔开，新生枝芽则形成外伤性神经纤维瘤，须手术治疗。由于感觉小体，运动终板的存在，近端运动，感觉神经轴突必须分别长入远端运动，感觉许旺细胞带，否则无法恢复功能 神经再生约平均每天1毫米的速度，可根据损伤距离估计恢复时间 * 周围神经损伤——临床表现 受损神经的支配肌肉主动运动消失，呈弛缓性瘫 受损神经支配的皮肤感觉消失，以神经支配的绝对区为准，同时检查浅感觉，位置觉，两点辨别 神经支配区植物神经功能障碍，早期血管扩张而温度升高，潮红，后期血管收缩而温度减低，苍白，皮肤萎缩变薄，汗腺停止分泌而干燥，可用碘淀粉试验，茚三酮试验来诊断。对儿童早期神经损伤有重要价值 神经干扣击试验（Tinel征），检查神经再生速度 肌电图和神经传导速度的测定 * 周围神经损伤——治疗 根据外伤原因，时间因素及损伤部位来确定手术时机，在观察中防止肌肉萎缩，关节僵硬 手术方法包括：一期修复：受伤后几小时或清创术时进行，效果最佳；延迟一期修复：受伤后1-3周，健康与损伤神经束分界明显，例如火器伤：二期修复：因合并伤，神经缺损过多或神经功能部分恢复而观察中，一个月以后进行手术；晚期手术：半年以上的神经损伤，包括神经修复和肌腱移位，疗效较差 * 周围神经损伤——手术方法 神经缝合术：接近神经中枢端，神经束比较小，间质少，宜用外膜缝合法；接近末梢端，运动与感觉已集中成束，宜用束膜缝合法。 神经移植术：多用自体腓肠神经移植，如需移植较粗的神经干，可采用电缆式缝合法。近年来有采用显微外科技术行吻合血管的神经移植术 神经松解术：将神经从瘢痕中松解出来 神经植入术：