科室质量安全管理与持续改进结合内科情况讲解.pptVIP

（五）本月超过30天患者汇总 姓名 性别 年龄 住院号 这名患者均为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者，且合并肾癌，已行肾动脉栓塞治疗，目前依靠腹膜透析维持生命。这位患者为长期卧床，营养极差，平素不能活动，生活不能自理，无法在家行腹膜透析治疗，导致长期住院。 这名患者均为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者。这位患者为长期卧床，营养极差，平素不能活动，来院血液透析不方便，为了维持生命长期住院。对于这位患者，我们多次建议患者家属来院办理出入院，患者家属均拒绝。 该患者为肾病综合征病人，长期大量蛋白尿，此次入院后行肾穿刺活检，血白蛋白仍低，且出现类固醇性糖尿病，导致住院时间延长。 （六）不良事件管理本月出现1例跌倒患者，导致右股骨颈骨折，下一步要加强护士方面对患者跌倒的评估及宣教，避免类似事情的发生。 * 科室质量安全管理与持续改进 质管办：何飞燕 2016年3月2日 一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引 （一）工作手册填写要求 1.科室成立以科室主任为组长的科室质量与安全管理小组，并设专职质控员。 2.本质量控制记录本由各科室主任负责把关，由质控员填写。 3.科室质量管理为全面质量管理。 4.每年度科室要制订年度质量与安全管理工作计划、实施方案及质量控制指标。 5.科室根据医院的质量控制重点内容制订各科室每月质量控制重点内容。 6.日常科室质量检查要求每周至少进行一次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 7.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月质量控制总结，科主任签字后交医务部审查。 8.每年底对本年度科室质量与安全管理工作情况进行总结。 （二）科室质量与安全管理工作指引 项 目 内 容 科室质量与安全管理小组成员及职责 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组；科主任为本科室质量管理第一负责人，担任组长。 职责明确 质量监控指标资料收集分析 组织相关人员参与质量与安全培训 定期开展质量检查（每周至少1次） 开展质量改进工作 有科室质量小组的定期活动记录，体现有对职责上规定事项的讨论和处理，有对科室发现问题进行实际改进的记录 科室质量管理与患者安全计划 质量管理小组为落实各项职责所制定的具体方案 如何制定并定期修订科室内规范性文件 如何进行质量与安全培训 如何进行质量检查 设立哪些监控指标 如何进行分析 对哪些重点内容进行改进等 质量与安全培训记录 开展科室内质量与安全管理培训或组织科内成员参加医院质量与安全培训，有记录（至少每季度一次）培训内容：医疗核心制度。患者安全十大目标。应急预案、典型案例的分析等 质量检查记录 定期或不定期进行相关质量与安全检查，有记录（每周至少1次）、有总结（每月）质量检查记录（见下一页内容） 对发现的质量缺陷、存在的问题和安全隐患，有改进记录 有改进措施及落实的记录 自查内容:. 1. 10余种登记本，尤其是交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，核心制度执行登记本的完成情况; 2.抽查本科所有管床医师病历2份，重点检查: (1)各种记录书写规范如入院记录、首次病程记录、会诊记录、术前讨论记录等的完成情况以及内涵质量。 (2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。 (3)知情同意、医患沟通等执行情况。 3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度、“十项”患者安全目标的知晓和落实情况。 4．自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。 5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况等。 质量监控指标分析 建立科室监控指标，包括医院规定的指标和科室确定的有价值的指标（具体监控指标;见下一页） 对指标进行定期收集，有数据记录表 定期对指标趋势进行分析 从分析结果中，总结问题，采取措施，落实改进 质量改进与患者安全项目 全年完成PDCA项目或品管圈至少一项 注：手术准入、专科医师培训等放到其他专门文件夹里 每月讨论以下内容: 1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比）分析 2.自查或职能部门反馈的问题分析。 3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。 4.住院时间超过30天患者情况分析。 5. 18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周