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全肠外营养并发症 全肠外营养（TPN）－一项重要的临床治疗手段 TPN并发症 —一个值得重视的问题 轻者影响治疗计划的顺利完成 重者可致病人死亡 临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理 TPN并发症分类 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome 与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎、血栓形成和栓塞 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常 TPN开展的初期，置管并发症较多 如70年代，常见诸于文献报告 Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生置管并发症，占4.2%，其中严重者242例，占2.4% 如今约在1%左右 空气栓塞 进入途径 插管时：当穿刺针进入静脉 输液中：输液瓶中液体滴完 拔管后：沿导管形成的软组织窦道 临床表现： 少量：可无明显症状 大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速，CPV↑，BP↓ 听诊：心前区可听到搅拌样杂音 紧急处理 左侧卧位，头低脚高； 严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术 预防 插管：体位/病人配合/堵管/封闭穿刺器具 输液：及时换液/接管牢靠/一段液管低于心脏平面/3升袋/报警输液泵 拔管：压迫窦道3－5分钟 预后 严重者50 %死亡 中心静脉导管拔除综合症 Kim DK et al：CVC removal distress syndrome Am Surg，1998：64（4）：344 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 夹闭导管腔或手指压住皮肤孔处 外涂抗生素软膏 不要用力按压颈动脉 密封皮肤孔口12小时 静卧30分钟 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者 症状 刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫可致呼吸困难，严重者可致气管移位 诊断 ☆症状☆体征☆胸片检查 处理 ☆保守治疗 ☆胸腔穿刺抽吸、直管引流 ☆防止并发感染 导管栓子形成 下列情况可发生导管栓子 ☆导管在穿刺针内倒退，割断 ☆导管质量差，断裂 ☆导管固定不牢，滑脱 通常栓子停留在右心房或右心室，也可进入肺动脉及其分支 栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等 Funami（1990）报告6例，运用套摘器均成功取除，必要时可手术取栓 死亡率39.5% 导管头端异位 发生率4－6% 正常位置：上腔静脉 异位： ☆同侧颈内、颈外、腋静脉 ☆对侧锁骨下静脉 ☆右心房、右心室 ☆下腔、肝静脉 Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%；另有报告，颈内10 %，锁骨下7.8 %，腋静脉0.6 %，右心房4.4 %，下腔静脉0.3 % 后果 静脉炎、静脉栓塞 血管、心脏穿破 心律失常 三尖瓣纤维化 异位处的渗液、肿胀等 预防 回抽血检查 拍摄胸片 造影 处理 拔除导管 感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称catheter-related sepsis（CRC），比较严重，应及时处理 发生率 一般报告2－3 % 1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17 %；1974年，Ryan报告11 %，Sitzmann报告5.7 % 近年约为1－3 % 诊断条件 TPN支持期间发生，无其他病因，突然发生发热、寒战，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致 微生物来源 营养液污染 置管和配液过程中污染 外源侵入 皮肤、窦道、裂隙 病人感染 肠外瘘、重症胰腺炎6.5% 短肠、炎性肠病1.1 % 肠源性 菌种 Mershon（1986）：白色念珠菌占50% Deitel：GNB占53.8%，如金葡菌、表葡等46.2 % Kurkchubsche（1992）：与肠道菌种相一致 与已有的感染菌种一致（如脓肿） 鉴别诊断 必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染 排出营养液的热原与过敏反应 症状特点 发热伴寒战，T39℃，寒战1次/4－8h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔出导管后8－12h消退 也有少数长时间低热 处理 拔除导管 拔管前从导管抽血、管段、外周静脉血和营养液，包括霉菌和普通细菌 普通输液 必要时应用抗生素 据统计，TPN期间发热初步考虑CRS，经拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/4 近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管 再次插管应用症状消退24－48h后进行 预防措施 针对皮肤从导管入口处侵入：皮下隧道10cm