口腔护理鼻饲灌肠.PPT

找有考核意义的病人 边巡视病房，边听护士长介绍病人情况，定位病房内有使用呼吸机、监护、床旁血透、输液泵、管道多、病情重的卧床病人；或出现有价值的考核场景时 有价值的考核场景 正在进行操作时 特殊状况时：出入院；特殊治疗回室； 病情变化处理、特殊症状处理等 设置场景： 巡视病房时对病人情况评估+该时点将准备做的操作 新病人入院时；出院时；交接班时； 疾病特殊检查及治疗回室：心、脑血管病介入术后；气管镜检查及治疗；消化内镜检查及治疗后；血液透析中及回室时；腹透时； 进行操作中：心电监护；吸痰；吸氧、雾化吸入；口腔护理；鼻饲；灌肠；更换腹膜透析液或短管；PICC/CVC换药；伤口换药；使用输液泵；各种注射；标本采集；翻身、叩背；协助康复锻炼；仪器故障处理等 病情变化处理中：突发心律失常、急性心衰、呼衰、 肝昏迷、咯血、呕血、低血糖、休克等 症状观察处理中：疼痛、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰、腹泻、腹胀、便秘、头晕等 入院时 入院评估+生命体征测量 出院时 出院评价+健康教育 巡视病房时 当天情况评估+换输液（或翻身叩背等） 交接班时 当天情况交接+操作（如肌力评估等） 特殊检查或治疗术后回病室 术后评估+安置病人+涉及的操作（如监护仪、输液泵使用、接管道、生命体征测量、加药或换输液） 对病人进行操作（正在或将要） 先操作+后评估 或 先评估+后操作 病情变化处理中 应急流程+相关操作 特殊症状的处理 评估+相关处置 可根据以下主要内容界定 护理难度 从病情、自理能力、目前治疗状况考虑 操作难度 从不同操作、同一操作不同状况考虑 需要解决的问题或提问问题的难易程度 从风险评估能力，综合评判处理问题的能力考虑 难度高 病情危重+生活自理能力1级 护理等级1级+特殊治疗状态（如使用无创呼吸机、床边血透、气管切开、3根以上插管等） 合并多脏器病变+生活自理能力1级 难度低 护理等级2~3级+生活自理能力3级 生活自理能力2级处于康复期 中等难度 不同操作的难度 难度低： 如健康教育、换输液、测血糖、测生命体征 难度高：如：气管插管内吸痰、血管差病人的静脉穿刺 同一操作不同难度 口腔护理：清醒；老年痴呆或嗜睡；口腔溃疡；昏迷；气管插管等不同状况口腔护理难度的分级 翻身：无耐力病人；偏瘫病人；多根引流管病人；股动、静脉置管病人；使用呼吸机病人；床边血透病人翻身难度的区别 难度高：从综合分析、整体处置能力，风险预见性能力 中等难度：知识与个体结合、整体考虑、处置问题能力 低难度：常规或理论能直接运用的 如：1、静脉滴注硝酸甘油的护理？ 2、主动脉夹层静脉滴注硝酸甘油的护理？ 如：评估病人皮肤与实施翻身和叩背分开做与一起做整体思 维能力的区别？ 如：肾功能不全合并心功能不全病人行床边血透诉气喘、口 渴的病人护理问题的综合处理？ 5年以内——执行型 （1）能执行常规、知道按要求做 （2）能用基本护理措施解决病人问题 5年以上——指导型 （1）能综合分析病人问题，决策护理要点 （2）能根据个体情况采取合适的护理措施 5年以内 建议：1、可考核低难度和中等难度操作及问题 2、遇到高难度病人可加难度系数 5年以上 建议：1、选择考核中等难度或高难度病例 2、考核中等难度或高难度操作及问题 3、遇到低难度病人或操作可降难度系数 操作难度分档： 1.1 1.05 1 0.98 0.95 0.9 中等难度0.8 ：护理难度及操作难度中等 1.0 ：护理难度及操作难度中等，问题难 高难度：1.05；1.1：护理难与操作难各加0.5； 低难度：0.9；0.95：护理难度低与操作易各减0.5 原则性问题 违反制度、原则的问题；操作的关键流程 如：查对制度、无菌原则方面的问题； 吸痰操作插入吸痰管时带负压； 鼻饲前未检查胃管是否在胃内，未检营养液温度等 翻身时致引流管滑脱 终末处理锐器未放