上尿路结石治疗现状.ppt

上尿路结石治疗现状王图超  随着经济水平显著提高，生活条件的逐渐改善，加之气候变暖，地域限制，上尿结石患者发病率同过去相比成直线上升。它自觉不自觉地在不同成程度上影响着人们的健康，甚至威胁着生命，世界各国专家学者潜心研究，对其治疗和预防获得了很大的突破，现结合1995年1月~2004年5月相关文献和我院的治疗情况作一综述与各位同行和专家共同探讨，有不恰当之处请批评指正。 一、中西医药物治疗 1、中医中药  同济医大协和医院李恒于1995年10月撰文认为由海藻中提取半合成的葡胺聚糖（GAGS）物质，可显著增加尿液抑制尿结石形成；使用五芩散可明显增强尿中GAGS的浓度，同时亦提高尿液的抑制活性，在我地区金钱草和夏枯草等已广泛用于临床防治泌尿系结石，因而用中草药制成方剂，防治泌尿系结石有新的希望。 1998年4月同济医科大学同济医院叶章群教授等撰文认为复方消石冲剂可作为临床治疗横径1.0cm的上尿路结石，其排队石率为40.9%，文章指出该制剂含有金钱草和车前草及适量氧化镁和枸缘酸盐等物质，金钱草有利尿和增强输管蠕动的作用，而镁和枸缘酸盐可抑制草酸钙结晶，认为该方剂可进行短期排石治疗。叶氏等还研制出防石排石合剂，有抑制草酸钙结晶结石生长的作用。 2、饮食疗法 长期药物治疗的潜在性副作用常常使病人难以坚持，而导致治疗 失败，结石病人寻求合理的饮食疗法来长期控制结石的复发是最基本的。（1）饮水疗法：可使尿液稀释，尤其维持睡眠期间适当的体内含水量更为重要，可以减少结石的形成与复发的危险性，每日饮水应维持在使尿液排出不少于2100ml的水平为宜，尿量减少是泌尿系结石形成复发的真正危险因素，硬水比软水成石性多的说法是没有明确的证据； （2）饮食钙，过去长期认为结石症病人要限制饮食钙，对硬水质病人要饮软水，这是人们推测限制饮食钙可以降低尿钙的排出，从而降低草酸钙的过饱和。近年来，我国（1993年）的一项流行病学调查表明，发生有临床症状肾结石的危险性与饮食钙的撮入量呈负相关，高钙饮食者结石发生率比一般人低34%。但对一些吸收性高钙尿患者，仍需坚持限制饮食钙；（3）限制钠的撮入可以显著地降低尿钙。从而降低结石的形成与复发； （4）减少动物蛋白的撮入可以减少结石的发生，这与短暂的增加内源性酸产物有关；（5）补充纤维素性饮食可以显著地减少新结石的形成。草酸钙结石患者避免食用草酸含量较高的菠菜、青蒜、洋葱头、茭白以及各种笋类、笋干等。应选择合理膳食。 3、中成药类： 有消石素、石淋通、金钱草颗粒、排石冲剂等。 4、西药类 （1）噻嗪类：北京医科大学泌尿外科研究所从1994年~1997年对噻嗪类利尿药物的研究结果表明，在降低结石复发中有重要作用。噻嗪类药物有：氰氯噻酮、氰氯噻嗪、氟氯噻嗪、芸氟氯噻嗪、环戊甲噻嗪等。（2）枸缘酸盐：它是尿中自然存在的结石形成的重要抑制物，它通过多种方式来影响草酸钙结晶作用，酸中毒时排泌减少，碱中毒时排增加，用其治疗结石病人缓解率极高，可以显著增加尿枸缘酸盐排泌和PH值，从而降低复发性结石的发生率，枸缘酸钾与枸缘酸镁联合使用效果最好，（3）磷酸盐、磷酸镁、纤维素磷酸钠，别嘌呤醇均可用于治疗肾结石及复发性结石。 二、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL） 体外冲击波碎石术始于1980年，迄今已成为治疗上尿路结石的首选方法。我国开展了10余年的ESWL术，积累了近百万病例经验。所有碎三机中第一代德国的Dornier公司生产的液电式Hm3型碎石机效果最佳，至今仍被誉为ESWL的金标准，其碎石后无石率达90%。随着体外碎石机的技术的不断改进，实现了发射源与泌尿手术操作合二为一，实现了多功能化，除了开展ESWL外，还可用借助泌尿系影象来达到诊断与腔内碎石与取石。目前在欧洲已普遍使用。使用NE型液电式碎石机（第二代）10年来，总击碎率93.5%。 ESWL适应证：①一般肾结石长径2cm，横径1cm，最理想；②肾盂内各种成分结石；③全段输尿管结石都是行ESWL适证。④跟骨骨质增生部位及其它已正在试验性阶段，视图扩大其治疗范围。 ESWL禁忌证：①在结石排出的通道上有狭窄梗阻者不宜用此法治疗。因为被冲击波击碎的结石碎屑难以排出体外，须解除梗阻后再行ESWL，有的病例在排泄性尿路造影片上由于肾盂结石的影响，致输尿管上段显影欠佳或较细，用时应考虑肾盂有无积水，若无积水则无狭窄，可以治疗，否则行逆行造影确诊 ②有出血倾向者凡血小板计数过低，出凝血时间过长或有出血性疾病的患者，难以止血，故为禁忌证；③未能控制的高血压，经药物治疗后仍未控制的高血压症为禁忌证，以防止ESW