专用水道各种申请书.DOC

様式第1号（第2条関係） 年　　月　　日 柳川市長　　　　　　　　　　様 申請者　住　　所 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 法人又は組合にあっては、主たる事務所 　 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 専用水道布設工事確認申請書 　水道法第３２条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて　　　専用水道布設工事（新設、増設、改造）の確認を申請いたします。 記 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注)〔　〕内は記述要領を示す １　申請者の住所及び氏名（法第３３条第２項第１号） 　　　法人又は組合のときは次のとおり記述のこと 　　　（1）事務所所在地 　　　（2）名　称　　　（法人又は組合の名称） 　　　（3）代表者氏名　（職名も記入のこと） ２　水道事務所の所在地（法第３３条第２項第２号） 　 　　　事務所に名称があれば記入のこと。また電話番号を記入のこと。 ３　居住に必要な水の供給が行われる地域の記載及び図面(施行規則第５３条第２号） 　　　給水しようとする地域（給水区域）の地名を詳細に記述し、色分けして 図示すること。図面については、１４と兼ねることができる。 ４　居住に必要な水の供給を受ける者の数（施行規則第５３条第１号） 　　　給水の対象となる人数（居住人口のみ）を記載するものとし、予定又は計 　　画給水人口を併せて記載すること。なお給水対象者に種別（社宅と鉱害補償 　　集落等）、あるいは学校、事務所等の滞在者があれば、その種別及び人口等も 　　併記すること。　 ５　１日最大給水量及び１日平均給水量（法第３３条第４項第１号） 　　　計画１日最大及び平均給水量を記載し、生活用水と工業用水は区別すること。 ６　水源の種別及び取水地点（法第３３条第４項第２号） 　　　水源の種別（伏流水、表流水、井戸、湖沼等）及び取水地点（取水場所の 　　地名を詳細に番地まで記入のこと）を記入すること。 　　なお水源が２ケ所以上あれば、各々水源名を付し記述のこと。 ７　水源の水量の概算及び水質試験の結果（法第３３条第４項第３号） 　　　表流水、伏流水にあっては許可水量を、また地下水にあっては、揚水試験 　　結果、土質柱状図等、具体的に水量の確実性を説明したものであること。 　　また、当該水源を他の用途と共用する場合には、参考のため、他の用途の水 　　量を記述すること。 　　新たに設ける水源はもちろん、既設水源についても、水量が最も低下する時 　　期の原水水質試験結果書を添付すること。 ８　水道施設の概要(法第３３条第４項第４号) 　　　専用?共用を問わず、当該専用水道が使用する取水、貯水、導水、浄水、 　　送水、配水の各施設の各々について、容量、能力、種別を簡潔に記述すること。 　　水系別施設がある場合には水系別に記述すること。 　　取水施設から配水幹線の末端に至る次の工種に関する水理計算（規模、容量、 　　型式決定の根拠及び損失水量の計算）浅井戸、深井戸、取水門、取水塔、取 　　水わく、取水管きょ、集水埋管、ダム凝集池、沈でん池、ろ過池、洗浄水槽、 　　曝気設備、配水池、配水塔、高架タンク、圧力水槽、ポンプ設備、管きょ 　　（導水、送水、配水幹線及び主要施設の連絡管きょを含む。） 　　　なお、配水管の管径決定の際の配水計画ごとの人口、水量を表す図及び表 　　を添付すること。 ９　水道施設の位置（標高及び水位を含む）規模及び構造（法第３３条第４項第５号) 　　　各施設（取水、貯水、導送水、浄水、配水施設）の位置（地名）と標高並 　　びに最高最低水位を記載し併せて各施設の規模、構造を簡明に記述のこと。 　　なお水位系統図を添付することによって標高等を省略してもよい。 　　主要構造物の主要部材の応用計算及び断面の算定を記載すること。ここでい 　　う主要構造物とは、取水門、取水塔、接合井、ポンプ、ダム（水道専用の場 　　合のみ）、沈砂池、凝集池、沈でん池、ろ過池、配水池、浄水池、配水塔、 　　高架タンク、圧力水槽、導水、送水きょをいう。 １０　浄水方法（法第３３条第４項第６号） 　　　浄水の方法を具体的に記述のこと。 １１　工事の着手及び完了の予定年月日（法第３３条第４項第７号） 　 　着工　　　　　 年　 月　 日予定 　 　完了　　　　　 年　 月　 日予定 １２　水道施設の位置を明らかにする地図（施行規則第５３条第３号） 　　　取水、貯水、導水、浄水、送水施設、配水池、配水幹線、ポンプ場等の主要 　　施設の配置を明示したものであること。原則として1/10,000～1/25,000とする。 １３　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図（施行規則第５３条第４号） 　　　水源の周辺の概況（市町村の境界、