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压疮新分期教学演示.ppt
压疮护理新进展(2) 骨科:李飞 2016年11月24日 主要内容 压疮的评估及护理规范 压疮的评估和测量 不同时期压疮的治疗及处理 压疮的评估及护理规范 患者入院时初次进行压疮危险因素评估(Braden评分)总分为23分 15-18 轻度风险 13-14 中度风险 10-12 重度危险 9分及其以下提示极度危险 应采取相应的防护措施 压疮的评估及护理规范 1、体位变换: 每两小时翻身一次,必要时30分钟一次 2、减少骨突出部位的压迫: 软枕、气垫圈及气垫床等 3、避免外伤 4、加强营养 5、鼓励病人活动 压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度 1、表面的测量: 测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽 压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度 2、深度的测量: 把一根无菌长棉签或探针直接 放入伤口的最深处然后标识出 无菌探针与棉签平齐的哪一点 测量棉棒或探针顶头处到标 识点的长度就是伤口的深度。 压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度 3、伤口的范围:测量尺描幕 4、伤口潜行的测量: (1)测量方法:同伤口深度测量方法,沿伤口四周边缘逐一测量 (2)记录方法:沿顺时针方向记录,如:6-7点间3cm潜行 5、窦道的测量:周围皮肤和伤口床间形成的纵行腔隙 6、伤口容量的测量: 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后用无菌注射器吸出和记录,就是伤口的容量。 压疮伤口的评估及伤口的测量 二、伤口渗出液的评估: (3)渗出液气味的评估 无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、?伤口有坏死组织? 压疮伤口的评估及伤口的测量 三、伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述 1、肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮? 2、腐肉:松散,呈黄色,失去活力 3、坏死:棕色或黑色,失去活力? 4、上皮化:出现上皮细胞,呈粉红色? 5、感染:皮肤周围红、肿、热、痛 部位:骶尾部 大小:13.5x11cm 潜行:3、6、9、12点 伤口基底:85%黄色15%红色 伤口类型:慢性感染伤口 周围皮肤:红肿 伤口渗液:大量、恶臭 伤口边缘:不规则 皮肤温度:偏高 疼痛评分:6分 部位:骶尾部 大小:10.5x9cm 潜行:3、6、9、12点 伤口基底:25%黄色75%红色 伤口类型:慢性肉芽生长伤口 周围皮肤:红肿 伤口渗液:少量、味轻 伤口边缘:边缘开始爬行 皮肤温度:趋于正常 疼痛评分:4分 压疮的治疗和处理 治疗原创:局部治疗为主,辅以全身治疗 (1)明确引起压疮的原因 (2)排除或减少引起压疮的因素 (3)根据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案 压疮的治疗和处理 一、Ⅰ期压疮 局部处理:(1)透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 (2)换药间隔:7-10天或敷料自然脱落 压疮的治疗和处理 二、Ⅱ期压疮 局部处理:(1)创面渗出液少:水胶体敷料,如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄型多爱肤等 (2)创面渗出液多:藻酸盐-水胶体敷料泡沫敷料外敷,换要间隔3-5天 (3)水疱的处理 小水疱:注意保护,可用水胶体敷料 大水疱:无菌注射器抽出水泡,早期 保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶 体敷料外敷。 压疮的治疗和处理 三、Ⅲ、Ⅳ期压疮 局部处理:(1)黑色期:机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂至水胶体)+高吸收性敷料外敷。换药间隔时间:1-2天 (2)黄色期:清创,水凝胶、水胶体糊剂、藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔时间:2-3天 (3)红色期:水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。换药间隔:3-5天。 (4)窦道(潜行): 渗出多者用藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 渗出少者水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。 压疮的治疗和处理 四、可疑深部组织损伤: 局部处理:(1)谨慎处理,不能被表象所迷惑。 (2)取得患者或家属的同意 (3)严禁强烈和快速的清创 (4)早期可用水胶体敷料,使表皮软化 压疮的治疗和处理 五、不可分期: 局部处理:清创是基本的处理原则,足跟部稳定的干痂予以保留 压疮的治疗和处理 综合处理: 1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理 2、减压护理:气垫床、海绵垫、翻身垫 3、加强营养,改善全身状况 压疮的治疗和处理 更换治疗方案时机: @创面加深或变大 @创面上渗出液变多 @伤口在2-4周内没有明显改善迹象 @伤口出现感染的迹象 @治疗方案执行有困难 * 根据美国国家压疮顾问小组(NPUAP),以及伤口造口失禁护理协
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