蝴蝶效应与质量管理汇.pptVIP

“蝴蝶效应”的启示 ——质量事故的应急处理与补救措施 什么是“蝴蝶效应”？ 洛伦兹在华盛顿美国科学促进会的一次讲演中提出：“一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国的得克萨斯引起一场龙卷风”。此后，“蝴蝶效应”之说就不胫而走。 它深刻的科学内涵和哲学魅力给予质量管理方面的工作许多有益的启示。 相对于质量事故的应急处理与补救措施，我们更倾力于事前的隐患排查，原因如下： 从操作上来讲，隐患作为事故的萌芽状态，能量低，范围小，相比事故而言更易掌控。正如阻止一只蝴蝶扇翅自然要比对付一场时速百公里的龙卷风简单得多； 另一方面，隐患的表征大多没有直接的危害，处于可控的程度，而若演变为质量事故，即便最终将“失控”的“燎原之火”消除，然破坏已经造成，损失无法挽回，至多只能称之为“将事故的损失降到最低”而已。 既然隐患排查至关重要，为什么总有或多或少的隐患无法被发现呢？ 究其原因，大家往往不是看不到，而是熟视无睹，被“蝴蝶”的“小”所麻痹，放松了警惕所致。 随着质量意识的不断深入，隐患的定义正在变得更为细化，不按标准规程检验是隐患，监管监督不到位是隐患，检测设备“亚健康”状态是隐患，证单核对未发现小数点差错是隐患，卫生处理随意是隐患，登轮不注意安全是隐患，不按传染病防护要