外科急腹症课件篇.ppt

诊断明确的急腹症——急诊手术 急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎 急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎 急性化脓梗阻性胆总管炎 溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎 绞窄性肠梗阻 肝癌破裂出血等 * 诊断明确的急腹症——暂缓手术 单纯性急性胆囊炎 单纯性急性阑尾炎 空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者 单纯性肠梗阻 急性水肿性胰腺炎 胆道蛔虫 * 诊断不明确的急腹症 病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，做各种必要的辅助检查。 病人感染中毒症状重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤张，血压不稳定或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行剖腹探查。 * 手 术 五 原 则 选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染 控制出血 * 系统探查腹腔脏器 如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器。 肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠 要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊。 * 术式选择 诊断明确，原则上做较为彻底的手术 如果病变局部感染重，解剖不清，或恶性肿瘤切除困难，可能进行姑息性手术或分期手术。胆囊造瘘，结肠造瘘。 * 腹腔处理 尽可能吸尽脓液或渗出液 生理盐水冲洗再吸尽 引流 年老体弱，营养不良，高度腹胀行减张缝合 * 防止腹腔继续被污染 如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查。 探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔。 * 控 制 出 血 外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命。 * 术后处理 继续观察 记录各引流管的量及性状 支持治疗 脏器功能监测 * 急性阑尾炎 典型表现：转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛。 疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。 阑尾炎加重到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。 阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。 处理：急诊手术。 * 小肠急性梗阻 典型表现：腹痛、腹胀、呕吐、便秘。 高位小肠梗阻以呕吐为主，腹胀可不明显；低位小肠梗阻以腹胀明显，呕吐出血晚。 小肠梗阻早期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻气过水声，后期出现肠坏死，肠鸣音减弱或消失。 X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。 诊断要注意6方面。 绞窄性肠梗阻需急诊手术。 * 急性胆囊炎 进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。 胆石症所致腹痛多在午夜发病，易误为“胃病”。 超声检查有助于诊断。 处理：急诊LC或OC；或暂保守治疗。 * 急性胆管炎 典型表现：腹痛、寒战、高热、黄疸。 B超有助于诊断。 处理：如出现休克和精神症状需立即就地治疗。紧急胆道减压、通畅引流。 方法：手术、ENBD(ERCP)、PTCD。 * 胃十二指肠溃疡急性穿孔 典型表现：板状腹、X线检查膈下游离气体。 既往有溃疡病史，部分病人无此病史。 突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部。 明显腹膜炎刺激症状，典型板状腹，肝浊音界消失。 X线检查：膈下游离气体。 处理：急诊手术。 * 急性胰腺炎 常见于饮酒或暴食后。 腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。 腹痛时伴恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。 血清和尿淀粉酶升高。 增强CT可见胰腺弥漫型肿胀，胰周积液。胰腺坏死时可见皂泡征。 处理：使胰腺安静；使胰腺干净；维持器官功能。 * 腹部钝性损伤 实质性器官破裂出血：心率加快，血压下降等血容量不足的表现。严重者休克。 空腔脏器破裂穿孔：腹膜炎刺激症状和体征。 血管损伤 处理：单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身情况稳定者可先非手术治疗，严密观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者均应进行手术探查。 * 小结 可手术可不手术的病人，如为急诊则开，如为平诊则不开。 外科腹痛与内科腹痛的鉴别。 外科四大急腹症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻。 * * 血管原因引起的急腹症 肠系膜血管血栓形成或栓塞 其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。 * 急腹症发病率 在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。 特点：发病急、进展快、变化多、病情重 一般遇到的外科急腹症其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急