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鼻咽癌分期 TNM临床分期的目的与意义 鼻咽癌TNMI临床分期的目的与意义具体表现在： ① 指导制定治疗方案； ②预测预后； ③有助于评估疗效； ④便于各治疗单位资料交流及效果比较； ⑤ 有利于人类癌症研究工作的持续进行 分期系统应遵循的基本原则 一个合理的分期系统应遵循的以下基本原则： ① 风险的一致性：同一分期内不同T、N、M组合的亚组生存率相似； ②风险的差异性：各期的生存率之间有差别； ③分布的均衡性：各T、N分期及临床分期中的亚组病例数所占比例恰当； ④生存的预测价值：对生存的预测价值要高。 鼻咽癌临床分期相关的主要解剖部位的定义及MRI诊断标准 由于MRI具有良好的软组织分辨率、多方位、多序列成像等优势，因此能更好地显示鼻咽癌原发病灶的范围，鼻咽癌临床分期相关的主要解剖部位的MRI定义： 咽旁间隙：原发病灶向外侧、后外侧以及后方侵犯超过咽颅底筋膜。 鼻腔：病灶向前侵犯超过骨性鼻中隔或双侧翼腭窝连线。 口咽：原发病灶向下侵犯超过软腭下缘或第l／2颈椎间隙。 下咽：原发病灶向下侵犯会厌或超过第3颈椎下缘。 颞下窝：病灶侵犯超过翼外肌外缘，或上颌窦的后外侧壁，或翼上颌裂。 颈部淋巴结及咽后淋巴结转移的MRI诊断标准： ①横断面图像上淋巴结最小径≥l0 mm(Ⅱa 区为11 mm)； ② 中央坏死或环形强化； ③ 同一区域内3个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8 mm； ④ 淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结边缘不规则强化，周围脂肪间隙部分或全部 消失，淋巴结相互融合)； ⑤咽后淋巴结：横断面最小径≥5 mm。 现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在T分期方面，目前研究认为PET／CT不及MRI。King等 的对比研究发现PET／CT较MRI低估了大约50％患者的病灶范围。Ng等 的研究发现32．4％ (36／1 1 1)患者的MRI和PET／CT图像在显示咽旁间隙、副鼻窦、颅底骨质及颅内侵犯等方面存在较大差异 由于PET／CT的软组织分辨率低、细微病灶XCFDG的摄取少，因此其敏感性不如MRI，导致部分患者T分期降级；另一方面，FDG—PET的溢出效应(spillover effect)可能对局部侵犯范围估计过高，从而导致一部分患者的T分期升级，而且PET／CT不能鉴别肿瘤侵犯和炎症水肿，存在假阳性结果。 现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在N分期方面，一方面由于PET／CT分辨率不高，对咽后淋巴结的检出不如MRI，另一方面较MRI能更准确地评价颈部淋巴结的转移。Ng等 对比研究l11例鼻咽癌的MRI和PET／CT资料，若两者检测的结果不一致时，采用超声导向细针抽吸活检来确定颈部淋巴结的性质，发现10．8％ (12／1 1 1)的患者MRI和PET／CT检测结果存在差异，根据细针抽吸活检病理结果，其中10例PET／CT结果是正确的，另外2例MRI结果是正确的。尽管PET／CT判断鼻咽癌颈部淋巴结转移和N分期的准确性得到肯定，但对炎性增生及大面积坏死淋巴结应警惕其假阳性和假阴性。 现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在M分期方面，目前研究认为全身FDG—PET检查优于常规鼻咽癌分期检查(包括胸部x线、腹部B超及全身骨扫描)。Yen等报道l2．9％ (18／140)常规分期检查诊断为M0 的患者被FDG—PET检测出远处转移灶，FDG—PET检测远处转移病灶的敏感性和特异性分别为100％和86．9％。Chang等 报道14．7％(14／95)的初诊鼻咽癌患者已发生远处转移，FDG—PET对远处转移灶检出的敏感性、特异性及准确性分别是100％、90．1％及91．6％，而常规分期检查仅发现了4例患者发生远处转移。 现代治疗方法对鼻咽癌临床分期系统的影响 ① 相对于以往常规二维面颈分野，CT—sim指导的面颈联合野低熔点铅挡块技术符合 剂量学的原则，肿瘤靶区在90％～ 95％剂量线内， T 1-3 期局部区域控制率为94 ％～99％，T 4 期亦有83％ ； ② 咽旁野及颅底野补量，避免了常规布野咽旁间隙及颅底剂量偏低，从而使T 2 及T 3 期的局部控制率得到提高 ； ③适形放射治疗技术的应用、放化结合的综合治疗的实施使局部晚期鼻咽癌的局部 控制率得到明显提高，从而使T分期各亚组差异无统计学意义。 鼻咽癌分期历程 1979年长沙NPC临床分期 1979年全国第5届 NPC长沙会议推荐的