中学心理健康教育工作状况调查问卷.DOCVIP

A4 学校心理健康教育工作总结 （2011至2012学年度第一学期） 我区学校心理健康教育工作已初具规模，各学校工作各有特色。一方面，为了明确我区心理健康教育工作的发展方向，为制定相关政策、开设相关研修课程提供重要的信息；另一方面，为了协助学校全面梳理本校心理健康教育工作情况，为此项工作的进一步发展奠定基础。我们需要定期、全面、准确地了解学校心理教育工作开展的情况。 请学校配合，如实、准确填写此工作总结。 谢谢您的合作！ 北京西城教育研修学院德育心理部 2011年12月 填写注意事项： 根据不同的用途，请各校填写两份不同格式的“工作总结”： 第一份：为了便于保存、了解每所学校整体情况，请填写一份word文档的工作总结，模板为“附件1”； 第二份：为了便于统计，请填写一份excel文档的工作总结(模板为“附件2”)，具体要求： 1.在附件1中的“红色大写字母与序号的组合”为在附件2中所应的填写的位置； 2.在“附件2”中，“桔红色背景”的部分为非填写区域；“绿色背景”、“白色背景”、“黄色背景”的黑色网格为填写区域，其中“黄色背景”区域的内容为选择题，从单元格的下拉菜单中选择符合的选项。 一、心理教师配备情况 教师编号 姓 名 E4 性别 F4 年龄 G4 学历 H4 教育背景（大学所学专业） I4 是否为专职 J4 从事教师工作年限 K4 担任心理教师年限 L4 是否为教师编制 M4 是否享受教师待遇 N4 是否坚持参加区级研修活动 O4 本学期接受 专业培训的经历 时间 内 容 地点 P4 Q4 R4 备注： 1.专职心理教师指的是属于学校正式编制人员，主要从事学校内心理健康工作。兼职心理教师指的是外聘或者本校在编人员，主要从事其他岗位工作但安排有较为固定时间来从事学校心理健康教育。 2. 有几人填几行。 二、具体工作（“学校心理健康教育工作”简称“心理工作”） 规划与总结 本学期制定了心理工作计划 ○是 ○否 S4 学校心理工作计划已纳入学校整体计划之中 ○是 ○否 T4 对本学期心理工作有书面总结 ○是 ○否 U4 面向学生开展的工作 心理档案 建档对象 建档目的 建档内容 使用工具 建档形式 使用情况 V4 W4 X4 Y4 Z4 AA4 V5 W5 X5 Y5 Z5 AA5 V6 W6 X6 Y6 Z6 AA6 备注： 1.档案形式：A.自制调查问卷 B.心理测量工具 C.访谈 D.个体辅导资料 E.学生作品 F.其他 2.根据建档对象的不同来确定填写的行数。 个体辅导 时间 AB4 具体形式 AC4 来访人次 AD4 记录份数 AE4 困惑分类 学习 同伴交往 异性交往 师生交往 亲子交往 自我认识 其他 AF4 人次 AG4人次 AH4人次 AI4人次 AJ4人次 AK4人次 AL4人次 备注： 1.“时间”为开展此项工作所用的时间段及具体时间。 2.具体形式：（可多选） A面谈； B热线电话； C网络在线； D邮箱或信箱。 E箱庭； F其他 团体辅导 心理课授课人员情况 教师 姓名 AM4 授课 班级 AN4 是否 为专职 AO4 其他 工作 AP4 教师 姓名 AM5 授课 班级 AN5 是否 为专职 AO5 其他 工作 AP5 教师 姓名 AM6 授课 班级 AN6 是否 为专职 AO6 其他 工作 AP6 教师 姓名 AM7 授课 班级 AN7 是否 为专职 AO7 其他 工作 AP7 教师 姓名 AM8 授课 班级 AN8 是否 为专职 AO8 其他 工作 AP8 心理课研修情况 参加区级研修 活动的教师 AQ4 有无校本研修 AR4 校本研修情况 时间 主要内容 参加人 AS4 AT4 AU4 AS5 AT5 AU5 AS6 AT6 AU6 备注： 1.“心理课授课人员情况”，请根据心理教师授课具体人数来确定填写的行数； 2.“校本研修情况”请根据具体活动次数来确定填写行数。 心理课 年级 AV4 学生人数 AW4 每周每班上课节数 AX4 教案 总份数 AY4 选修课或兴趣小组 名称 AZ4 年级 BA4 学生人数 BB4 上课节数 BC4 目的 BD4 心理 社团 名称 BE4 招收 对象 BF4 人数 BG4 目的 BH4 研究性学习小组 名称 BI4 年级 B