Fault Tree analysis 故障树分析.ppt

6/26/2002 故障树分析法 故障树模式由顶事件（实际受到的伤害）和关联事件之间的逻辑结构组成，逻辑结构必须有序地进行，以便推出隐含的原因。 EHS 事件事故调查 事故/事件的起因通常是复杂的。 一起事故可能由多于10种以上的因素引发而来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。 直接原因： 事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法安全吸收的能量或有害物质。 这种能量和有害物质是事故的直接原因。这种直接原因通常是由于不安全的行为或/和不安全的状况导致而成。 间接原因： 不安全的行为和状况是间接原因。 根本原因： 反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境因素。这些都是根本原因。 EHS 事件事故调查 故障树分析法:图示 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树分析法 故障树的结构可通过反相的过程来检查： 因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有防护； 因为天气很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作服； 因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器上而折了。 故障树分析法 这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。 但我们还错过了一些事实依据，因此我们必须继续调查。 为什么安全防护装置不在时，电机也运转? 为什么没有通风装置。有没有关于工作区温度的法律规定? 部门的领导允许员工不穿规定的工作服吗? 在机器的安全防护装置上为什么没有设置安全开关? 故障树分析法 假设答案是 在安全防护装置上没有安全开关； 没有交托程序； 法律要求在25 °C以上要通风，不知道有关法律法规； 部门中不知道有关穿工作服的规定； 采购程序不重视安全。 以下是最终的故障树： 故障树分析法 故障树分析法 最后，提出以下的预防措施： 在安全防护装置上安置安全开关 安装通风装置（法律要求） 执行交托程序 培训工作服的相关规定 对部门领导进行有关安全管理的培训 采购程序的改编（关注安全） 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 故障树的结构可通过反相的过程来检查： 因为制作执行的标准不符合聚合釜的要求,保温层未及时维修，所以保温层开裂了。 因为生产设备不能完全回收絮状物DPS，操作人员未完全清理掉DPS，所以产生的絮状物DPS落入裂开的保温层。 所以在生产过程中，釜的温度升高，导致絮状DPS高温受热，冒烟。 工厂实例 这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。 我们必须继续调查。 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 工厂实例 通过反相的过程来检查： 因为操作工面临辞职，心态有变化，操作时粗心，导致快速接口的卡扣未拧紧。 因为釜底阀堵塞了，因此操作工对釜进行加压。 因为快速接口连接处是水平方向，加压，崩开时，物料水平飞溅，导致操作工的面部和耳朵被物料击中。 工厂实例 工厂实例 举例 收集事实依据（查看事故现场并会见操作员工）： 生产过程中釜保温层冒烟 生产过程中保温层内有絮状DPS 保温层裂开了 产生的絮状物DPS落入裂开的保温层 絮状物DPS未被其安全回收 操作人员未完全清理干净DPS 顶事件? 釜保温层冒烟 原因是什么?生产过程中保温层内有絮状DPS 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 是 顶事件 生产过程中釜保温层冒烟 生产过程中保温层内有絮状DPS 直接原因 保温层内有絮状DPS 原因是什么?保温层裂开了 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 不是 保温层内有絮状DPS 原因是什么?絮状物DPS进入保温层 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 是 顶事件 生产过程中釜保温层冒烟 生产过程中保温层内有絮状DPS 直接原因 保温层裂开了 产生的絮状物DPS落入裂开的保温层 间接原因 保温层开裂了 原因是什么?保温层未及时维修 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 不是 原因是什么?制作执行的标准不符合聚合釜的要求 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 是 生产过程中釜保温层冒烟 生产过程中保温层内有絮状DPS 保温层裂开了 制作执行的标准不符合聚合釜的要求 保温层未及时维修 顶事件 直接原因 间接原因 产生的絮状物DPS落入裂开的保温层 产生的絮状物DPS落入裂开的保温层 原因是什么?生产设备不能完全回收絮状物DPS 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 不是 产生的絮状物DPS落入裂开的保温层 原因是