危重患者病情观察护理记录.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 严重的内环境紊乱，会导致更严重的临床危象 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 严重的内环境紊乱，会导致更严重的临床危象 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 管道可作为观察的窗口，又是重要的治疗与诊断手段 护理以遵循原则为基础 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 管道可作为观察的窗口，又是重要的治疗与诊断手段 护理以遵循原则为基础 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 泌尿系统 尿液——成人24小时尿量1000～2000ml，淡黄色，澄清，氨臭味 尿量改变： 多尿——>2500ml/天 少尿——＜400ml/天或＜ 17ml/h 无尿——＜100ml/天 尿色异常： 血尿——淡红色、洗肉水色、鲜红色等程度不同的红色，见于泌尿系统炎症，肿瘤，创伤等 血红蛋白尿 ——浓茶色或者酱油色，见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病，血型不合的输血反应等溶血性疾病 脓尿——浑浊，放置后可有白色云絮状沉淀，见于泌尿系统感染 菌尿——浑浊，成云雾状，静置后不下沉，见于泌尿系统感染 乳糜尿——乳白色，乳糜试验阳性，见于各种原因导致的淋巴管堵塞或受压，淋巴液回流受阻 胆红素尿——震荡后泡沫成黄色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸 器官功能监测 血液系统 观察牙龈、口鼻腔、针眼处有无持续出血 观察有无呕血、便血、咯血、血尿 观察皮肤有无出血点、瘀斑 血常规变化、血液系统监测指标 器官功能监测 皮肤系统 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等 皮肤温度与湿度：手脚湿冷常见于休克、虚脱 皮肤弹性与水肿情况 皮疹与脱屑 皮下出血 器官功能监测 何为内环境？ 多细胞动物细胞周围的体液，细胞生活的环境，它含有血液、淋巴液、一切组织液，也叫“细胞外液” 更广义的内环境则包含了体液中的所有成分 氧、二氧化碳、尿素氮、蛋白、各种酶... 具体内容： 水的多少与分布 电解质的浓度 酸碱度 糖浓度 渗透压 内环境监测 内环境到底有多重要？ 心脏骤停的原因“5H”中均为内环境紊乱导致！ 低氧血症（hypoxemia） 低血容量（ Hypovolemia ） 酸中毒（Hydrogenion/ acidosis ） 低温(hypothermia) 低钾/高钾Hypokalemia/Hyperkalemia 内环境稳态应关注？ 水、电解质、酸碱平衡监测 温度监测 血糖监测 内环境监测 您要掌握的—— 钾、钠、体温、血糖、PH的正常值，及异常表现 营养支持方式 肠外营养（PN）：经外周或中心静脉途径 肠内营养（EN）：经胃肠道途径 危重患者营养需求特点 急性应激期：允许性低热卡（20-25kcal/kg.day） 代谢稳定后：需适当增加热卡（30-35kcal/kg.day） 注意监测血常规、肝功能及各种生化指标 营养状况监测 如果可以选择，您愿意住ICU吗？ 心理状况观察 ICU综合征： 患者在ICU监护过程中出现的，以精神障碍为主，兼具其他临床表现的一组临床综合征。 表现为谵妄、思维混乱、情感障碍、行为异常、智能障碍等。 在监护室停留时间越长，发病率越高。 发生原因： 个体因素——年龄、性别、疾病、性格 环境因素——无家属陪伴、环境陌生、光线无变化 药物因素——麻醉药、镇痛药、抗高血压药、抗心律失常药等 睡眠剥夺 心理因素——生命威胁、环境可怕、医疗过程恐惧、自控能力丧失 心理状况观察 危重患者转运困难因素： 生命体征不稳定 昏迷、躁动、抽搐 气管内插管，机械通气 使用镇静药后有意识抑制等改变 带有有创压力监测管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物 转运有风险，过程需谨