山东理工大学校园绿卡认定.docVIP

山东理工大学家庭经济困难学生认定申请表 院（部）： 美术学院 专业： 艺术设计 学号： 0911212058 学生本人基本情况 姓 名 穆炎炎 性 别 男 出生年月 1988.12.25 民 族 汉 身份证号码政治面貌 团员 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 6 毕业 学校 聊城三中 个人 特长 美术 孤 残 □是/□否 单 亲 □是/□否 烈士子女 □是/□否 宿舍地址 13#3603 辅导员 张军 寝室电话号码及手机 已参加勤工俭学 否 拟参加勤工俭学 是 家庭通讯信息 详细通讯地址 山东省聊城市畜产小区4栋一单元502室 邮政编码 252000 联系电话 0635 （区号）－8386368 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 穆太月 80 爷爷 无 无 无 病重 穆广利 48 父亲 个体 个体 6000 有骨病 周焕荣 47 母亲 个体 个体 5000 健康 穆庭庭 24 大姐 无 无 无 健康 穆秀秀 22 二姐 济南鸿昌电子加工厂 操作工 7000 健康 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 4800 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。 家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 爷爷病重住院 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 父亲身体不好，劳动能力有限 。 家庭成员失业情况： 父母下岗，大姐无业 。家庭欠债情况： 负债五千余元 。 其他困难情况： 父母个体经营的店铺有雨拆迁导致收入不稳定 。 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 父母是经营小本生意的，每天起早贪黑，父亲更是累出了一身的病，每天都要喝中药。大姐刚结婚生子，没有工作还要想家里要钱去做买卖。爷爷今年又久病复发，住院、用药花去了家中大部分的积蓄，家里收入所剩无几，还要出钱供我上学，就更加困难了。 特此申请，希望学院能够给予经济上的补助，以缓解经济上的压力 学生陈述申请认定理由 学生签字： 2010 年 4 月 26 日 注：可另附详细情况说明。 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 2010 年 4月 26日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈述理由 该生家庭困难具体情况：爷爷年老体弱多病，经常吃药，父母双双下岗，个体小本经营，收入不稳定。尚有负债. 该生在校生活消费情况：月生活费仅有300余元 B.家庭经济特殊困难□ 品 学 表 现 学生品行表现 该生品行优秀，团结同学，热爱班级，助人为乐，爱护环境，讲究卫生. 学生学业努力情况：热爱学习、积极进取、有上进心 评议小组组长签字： 2010年 4 月 26 日 认定决定 院 部 意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 评审组负责人签字： （加盖部门公章） 年 月 日 学校资助管理领导小组意见 经学生所在院（部）提请，本小组认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 加盖部门公章 （校学生资助中心代章） 年 月 日 注：1、请如实填写此表，若发现情况不符，将记入诚信档案，情节严重的，应依据有关规定严肃处理。 2、此表用A4纸正、反面打印，随证明复印件（贫困证明、家庭户口簿、父母下岗证或失业证、烈属征、家庭主要成员身体残疾的残疾证、家庭成员患重大疾病的比例、低保证、其他能有效证明家庭经济困难的有关材料的复印件），一同交学生资助中心（贫困证明原件由学生本人妥善保管，交表时查验原件）。为便于保存备案，要