感染性休克和过敏性休克.ppt

外科感染性休克  病人的麻醉处理 Professor Li you-qing Xiangya Hospital, Zhongnan University 概念 感染性休克(septic shock)：亦称脓毒性休克。 是外科多见和治疗较困难的一类休克。 脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床 表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白 细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎 性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征 象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重 脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感 染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或 脓毒性休克。 发病原因 　外科感染性休克的常见病因有： 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。 病理生理　 　 不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。 大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现 高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革 兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50% 的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。 临床表现　 休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状： 患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤 暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量 减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。 脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩 压降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基 础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花 。尿量更少、甚或无尿。 休克晚期： 可出现DIC（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。 1、DIC： 常有广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）和顽固性低血压。 2、多脏器功能衰竭： ①急性肾功能衰竭： 尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和 血钾增高。 ②急性心功能不全: 患者常有心率加快、 心音低钝，可有奔马律、心律失常。 若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。 中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高； 肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。 心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。 ③急性肺功能衰竭（ARDS）: 表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，肺底 可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴影， 重者pao26.65kPa（50mmHg）。 ④脑功能障碍: 引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。 ⑤其他:肝功能衰竭: 引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等. 诊断辅助检查 1.血象 :　 白细胞计数大多增高，在15×109～30×109/L之间，中性粒细胞 增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时 血小板进行性减少。 　 2.病原学检查 :　 　在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培 （包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。 　 3.尿常规和肾功能检查 :　 　发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮 和肌酐值升高. 4.酸碱平衡的血液生化检查 　: 　必须作血气分析，测定血pH、动脉血pCO2、标准HCO3-和实际HCO3-等。血乳酸含量测定有预后意义。 　　 5.血清电解质测定 　: 　休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。 　 6.血清酶的测定 :