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浅谈电子病历与管理的几个问题 　　 摘 要：本文主要论述了电子病历的含义和电子病历的发展、电子病历标准的研究、电子病历与医患管理、电子病历与医院信息化管理。 　　 关键词：电子病历；管理 　　 　　 电子病历是病人信息的集中体现，是医院信息化管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，使整个医疗卫生行业的全面信息化。它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都影响深远，这是一个极高的医疗信息化目标。对此，应对电子病历与管理进行深入的探讨，具有重要的现实和深远意义。 　　 一、电子病历的含义及其发展 　　 （一）电子病历的含义 　　 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所(IOM)在1991年时叫计算机化的病人记录CPR，还有一种叫法是电子病人记录EMR，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。IOM， 1999年的定义，电子病历(EMR, Electronic Medical Record)，它是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，具有多媒体、网络通信、决策支持等优越于纸张病历的功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。现在国际上几乎全用电子健康记录(EHR)了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录(EHR)比电子病历的叫法更准确。电子病历实质是以病人为中心的计算机信息化，但不仅仅只是用电子媒体移植纸张病历，其意义也绝不限于患者病历的管理。电子病历系统的使用者可以获得完整和准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接医疗知识源及其它设备。简言之，电子病历系统能实现信息共享，提供预警提示，支持医疗信息资料库。 　　 电子病历有两个基本的属性:第一、电子病历是覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录。第二、电子病历要能在网上传输，记录本身可以互操作和共享。电子病历最终要提供两种服务:个人卫生和公共卫生。???个人来讲，医生根据个人资料帮助解决个人健康问题;对人群来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府可进行疾病预防。美国总统布什在对众议院的年度国清咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话:“将健康记录计 　　算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低费用的增长、提高医疗水平。” 　　 推行电子病历会带来如下优势: 　　 1.能规范病历书写，确保病历的完整性，提高病历的质量;2、能有效提高医生工作效率;3、能实现信息资源共享;4.提高医疗质量，减少医疗事故;5、可以节约保管开支;6、能提高保管质量，大大延长保管期限。而其中，实现医疗信息共享是电子病历技术所能带来的核心价值:通过网络将以前以医院为单位的封闭的医疗诊断信息实现共享，从而更有效地利用现有的医疗信息和资源。医疗诊断信息如果能够在不同医院之间，不同地区的医疗机构之间，不同国家的医疗机构之间实现共享，那么监测一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治的情况就会变得容易，可以通过对共享医疗信息进行挖掘和运用，从而形成更有价值的分析数据，对于提高人类疾病防治水平、改善人类健康状况必将产生不可估量的作用。 　　 （二）电子病历的发展 　　 电子病历发展经历了三个阶段。 　　 第一阶段是以各类临床业务为中心收集病人信息。病人的信息则散落在一个个相对独立的部门系统中，因而信息不完整或重复，不易于病人信息管理和共享。 　　 第二阶段是在医疗机构内部实现“以病人为中心”的信息集成。病人的信息集中在以医疗机构为单位的系统中，需要时，医务人员可以随时访问病人在该家医疗机构的历史信息，给出合理的治疗方案。此外，病人数据也可作为教学、科学研究的资料，具有再利用价值。 　　 第三阶段是实现医疗机构之间的病人信息共享，构建区域化的电子病历系统。病人的信息可以通过网络实现机构间的共享，需要时，可以随时查询到病人在各家医疗机构就诊的所有历史信息，此信息更完整，能够帮助医务人员寻找到最理想的治疗方案。此阶段就能实现整个医疗行业的全面信息化，它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都具有深远影响，这是医疗信息化的最终目标。 　　 目前，我国电子病历正处在其生命周期的第二阶段孕育发展。 　　 二、电子病历标准的研究 　　 HL7 (Health Level 7)是一个卫生信息标准开发的国际组织的名称，总部设在美国密歇根州，成立于1987年，从事医院信息系统标准研发，是美国国家标准局(ANSI) 1994年认可的非赢利性标准研发组织(SDO ) a HL7作为医疗卫生领域专家和信息领域