CKD-MBD国际共识及指南.ppt

PTX术后5年随访 2004年开始在国内大量开展PTX治疗SHPT ! 目前已完成PTX手术治疗SHPT共220例 围手术期死亡率 0.9%（2/220） 治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器。 注意CKD-MBD的治疗应该早、小、目标、持久战 早：早期。监测要早，治疗要早。 小：适当。活性VitD剂量要从小(剂量)开始，防止高磷血症。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。 持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查. 当前，CKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。 总 结 * * * * * JSDT指南建议： 积极治疗或治疗方案更改后，每月至少测定1次iPTH，直至iPTH水平稳定； 如血钙、血磷不在目标值范围内，则每周检测一次血钙、磷水平直至指标水平稳定。 K/DOQI指南建议的活性Vit D治疗时的监测频率与中国专家共识的建议相似： iPTH的监测频率 CKD 3-4期：治疗6个月内至少1次/3月，6个月后1次/3月 CKD 5期或透析：1次/月，持续至少3个月内，此后1次/3月至iPTH水平达目标范围 Ca、P的监测频率 CKD 3-4期：治疗3个月内至少1次/月，3个月后 1次/3月 CKD 5期或透析：治疗1个月内至少1次/2周，1个月后1次/月 * * * 除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议 各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。 K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平： 矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8*（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。 JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值： 矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平） KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平 * * * 除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议 各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。 K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平： 矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8*（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。 JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值： 矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平） KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平 * * * * * 注：1. 图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值（＜1500mg/日）。 2. 含钙的磷结合剂的钙含量：醋酸钙含钙量25%；碳酸钙含钙量40%。而结合磷的能力：每克醋酸钙大约能结合45mg的磷；而每克碳酸钙大约只能结合39mg的磷（摘自：慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ 王海燕 王梅主译 第360页、第363页）。 3. 9片醋酸钙（667mg/片）共含钙元素：667×9×0.25=1500mg，可结合磷约270mg。而同样9片碳酸钙片（500mg/片）其所含钙元素：500×9×0.40=1800mg，可结合磷却仅为175mg（较醋酸钙少约100mg）。因此，9片醋酸钙（667mg/片）不但不超出K/DOQI指南对“元素钙”摄入量限制，还能比碳酸钙结合更多的磷从而达到更有效降磷目的！ * * * * 4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。 * * * * * * Shigeru Nakai等对JSDT 2000年的数据进行了分析。分析纳入了27,404例接受慢性血液透析的患者自2000年年底至2003年年底的数据资料。 * * * KDIGO工作组认为应使用血PTH趋势作为CKD-MBD的诊断及PTH升高或降低的治疗指征，制定“狭窄”的PTH “目标”范围既不可能、也不合适。 一般美国人群中的PTH正常范围为<65 pg/mL。 * * * * * * 小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。 0.25 μg，qd，口服。 剂量调整： 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍