[医药卫生]急性重症哮喘、COPD及监护幻灯片.ppt

重症哮喘和慢性阻塞性肺病的治疗及其监护 主要内容 支气管哮喘 重症哮喘 慢性阻塞性肺病（COPD） 支气管哮喘Bronchial Asthma 哮喘的故事 贝多芬（1770-1827） 哮喘 束手无策而死于维也纳 哮喘的故事 哮喘的故事 重症哮喘 什么是“重症哮喘”？ 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 难治性重症哮喘 Severe intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 重症哮喘的临床表现及诊断 重症哮喘发作常具有下列临床特点 （1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病 人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安 （2）说话不成句，只能说单个字； （3）呼吸急促，30次／分，或有呼吸节律异 常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音 重症哮喘的临床表现及诊断 （4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有 “肺性奇脉”（25mmHg） （5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后 喘息症状不缓解，PEFR预计值50％ （6）出现呼吸衰竭：PaO260mmHg， PaCO245mmHg，SaO290％ 反映病情危重的几项指标 1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷 2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话 3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸， silent lung” 4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重 反映病情危重的几项指标 5、心率：多120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆 6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（≥25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉 7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重 反映病情危重的几项指标 8、肺功能：PEFR100L／min为重度哮喘发作，PEFR 60L／min为提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒息 9、动脉血气分析： 重症哮喘的分类 按照起病的缓急，重症哮喘分为两类： 速发急进型哮喘 缓发持续型哮喘 速发急进型哮喘的特征 较少见，主要发生在青年人（男性） 在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸衰竭或呼吸停止 在发作之前，哮喘症状似乎轻微和控制良好 引起发病的触发因素常难以确定 纤维支气管镜检查发现这类患者支气管内的分泌物并不多，炎症反应不重，所以认为患者病情加重主要由于支气管严重痉挛所致 该型患者往往对治疗反应迅速，病情在若干小时内即可明显改善 当需要机械通气时，所需时间较短，通常在12－24小时内可恢复正常并可拔管 缓发型重症哮喘的临床特征 较多见，多见于女性 在病情急剧加重之前，常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果不佳 常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，导致病人和医生低估了病情的严重性 利用纤维支气管镜从发作期患者的支气管内可以吸出大量黏液痰 对β2受体激动剂治疗的反应有限，需要静脉注射大剂量的激素治疗，对治疗的反应也往往比较缓慢 如进行机械通气需要数天或更长时间 重症哮喘的治疗 （一）一般治疗 氧疗 及时充分补液 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 促进排痰 营养支持 氧疗 立即给予鼻导管给氧，氧浓度为35％～50％（流量3 ～ 6L／min），使PaO2＞60mmHg为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1 ～ 2L／min） 亦可用面罩给氧 补液 及时充分补液 纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成 原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。 注意心肾功能 充分水化 促进排痰 补液纠正脱水，稀释痰液 祛痰药 机械性排痰 营养支持 可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，保证热卡供给 并非绝对必要（因为插管时间短） 重症哮喘的治疗 （二）解痉治疗：支气管扩张剂 β2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 茶碱类 24小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量：即将4～6mg/kg的氨茶碱稀释后缓慢iv（现已很少应用） 如用过氨茶碱直接给维持量，以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注 应用茶碱的注意事项 不良反应 心脏：心动过速、心律失常 胃肠道：腹痛、恶心、呕吐 神经系统：头痛、失眠、烦躁 老人、心、肝、肾功能障碍病人慎用 糖皮质激素治疗---如何选择 选择糖皮质激素