医药费用补偿材料由患者或委托代理人提供-太湖中医院.docVIP

太湖县2016年新型农村合作医疗政策简析 一、门诊补偿 1、普通门诊补偿。参合患者持二代居民身份证在县内乡镇卫生院或村卫生室门诊就医享受补偿。医药费用按比例单次封顶补偿，单次补偿比例及封顶线分别为：乡镇卫生院60%、40元；村卫生室65%、35元。以户为单位2016年内人均补偿不超过80元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包）。 2、慢性病门诊补偿。慢特病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，在县内定点医疗机构门诊持二代居民身份证直接补偿。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次（发票累计时间为上年度11月1日至次年10月31日），特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次，由县合管中心办理结报补偿。参合患者凭二代居民身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件及医疗机构电脑发票（加盖经治医院财务或结算专用章）原件报销（商业零售药房、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿）。补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。 普慢病门诊医药费用名义补偿比为65%，封顶线6000元。特慢病门诊其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比补偿，封顶线按住院补偿封顶线执行。慢特病门诊补偿均无起付线，保底补偿比为符合慢性病规定的医药总费用的50%。 3、大额门诊补偿。对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在省内外公立医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）普通门诊治疗发生的医药费用（已享受门诊统筹补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。结报截止时间为次年一季度末。 4、特殊门诊补偿。参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。 二、住院补偿 （一）普通住院 1、各级各类医疗机构补偿比例 医疗机构 分 类 省内定点医疗机构 省外医疗机构 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要 所指 乡镇 卫生院 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 的医院 非预警 医院 预警 医院 起付线（元） 即时结报医院见附表 医药总费用的25% （1000元-10000元） 起付线以上 补偿比例 90% 85% 80% 75% 55% 75% 55% （在省内非定点医院和省外非公立医院住院，补偿比例相应降低10个百分点。） 2、住院补偿封顶线35万元（不含大病再补偿）。任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（不含大病再补偿）。 3、保底补偿。县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 4、特殊群体补偿政策。五保户、重点优抚对象、农村低保户(仅限A、B类)、持证重度残疾人(仅限一、二级)及持证贫困精神残疾人住院零起付，住院补偿比例相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤等特慢病第二次住院（含第二次）取消起付线。 5、县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。 经医共体牵头医院转诊到医共体外上级协议医疗机构就医的普通住院患者，政策性补偿比例提高2个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。 6、参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下年度12月31日（分娩住院及新生儿住院相同）。 （二）意外伤害住院 1、无他方责任意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人（仅限一、二级）、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院相应提高10个百分点。 2、意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院的，按普通住院补偿政策执行。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。 （三）分娩住院 1、平产和手术产每例均为500元。 2、分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓