(内科学教材）01.新心瓣膜病.ppt

[临床表现] 一、症状：轻主动脉关闭不全可无症状，中、后期出现症状 1、心绞痛：主动脉舒张压↓，冠脉灌注减少，心肌肥厚，耗O2 增加。冠脉本身没有病变。 2、左心功能不全：呼吸困难—端坐呼吸—粉红色泡沫 痰，肺水肿 3、头晕或眩晕甚至晕厥，较主动脉狭窄小见。 4、多汗，心悸。心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感。 二、体征： １、舒张期杂音：DM，哈气样递减性是主闭最主要的体征， 部位：L3、4或右二肋间。 体位：前倾、深呼气后屏气更清楚，当左室失代偿时，左室压与主动脉内压力在舒张晚期相等时杂音可减弱或消失。 Austin-Flint杂音：由于反流大，使二尖瓣处于半关闭状态，出现相对二尖瓣狭窄。部位：二尖瓣区，特点：舒张中、晚期隆隆样不伴有第一音亢进和开瓣音，以此与二狭杂音相区别。 2、心音：S1、S2减弱，后期产生S3及奔马律。 3、心尖搏动呈抬举性向左下移动。 4、周围血管征：脉压差增大，水冲脉、点头征、毛细血管搏动、动脉枪击音、Durozier征。 5、面色苍白，心界左下扩大，收缩期震颤。 [实验室检查] 一、X线检查： 左室增大，搏动增强，左室呈靴形、心功不全时可见肺淤血，图示 二、心电图： 电轴左偏，左室肥大伴劳损 三、超声心动图： M型、主动脉根部扩大，主动脉瓣钙化。赘生物或二叶式主动脉瓣，可见瓣叶不能完全关闭，呈”双线”（图示） 二尖瓣前叶舒张期出现快速纤细扑动 彩色多普勒：舒张期源于主动脉瓣口的彩色反流血流束图示。定量判断严重程度。 主动脉瓣关闭不全严重程度 轻度：射流宽度＜左室流出道的25%，每搏反流量＜30ml，反流分数＜30%。 中度：射流宽度为左室流出道的25~65%，每搏反流量30~59ml，反流分数30~49% 重度：射流宽度﹥左室流出道的65%，每搏反流量﹥60ml，反流分数﹥50% 四、MRI：诊断主动脉夹层很准确。 [诊断及鉴别诊断] 诊断： 典型主动脉瓣关闭不全DM，伴周围血管征，可诊断。主闭应注意病因诊断；RHD年龄轻，合并二尖瓣病变；梅心杂音位于右缘二肋最响，往往是主动脉钙化，主动脉管腔扩大或动脉瘤，这类病人年龄大，有冶游史，血清学（+） 鉴别诊断： Graham stell杂音：由於严重肺动脉高压伴肺动脉扩张引起肺动脉瓣关闭不全，常有肺动脉高压体征如胸左缘抬举搏动，P2亢进（杂音呈递减型，吹风样柔和） [治疗] 急性期：外科：瓣膜置换或瓣膜修复为根本治疗 内科：降低肺静脉压，增加心排血，硝普钠、利尿 剂。感染性心内膜炎给予抗生素。 慢性期： 内科治疗： 1、预防感染性心内膜炎。 2、无症状期：定期随访包括UCG，严重主闭+左 室扩张，使用洋地黄硝苯地平缓释片，可延长无 症状和心功能正常期。3、有症状如心衰、房颤、 心绞痛、感染性心内膜炎给予相应治疗。 外科治疗：瓣膜置换为严重主闭的主要治疗方法 手术适应症 1 症状和左心功能不全。 2 无症状伴左心功能不全，持续左心室收缩末期容量增加或LVEF降低。 3 左心功能正常而症状明显。 手术禁忌证: LVEF15~20%,LVEDD80mm [病因] 一、RHD： 大多伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变。 二、先天性畸形： 先天性二叶瓣约占先天性主动脉瓣狭窄1/2，先天性主动脉瓣狭窄主要由于后瓣叶纤维化和钙化所造成。 三、老年退行性改变： 由于主动脉瓣承受左室压力，瓣膜较易和较早发生退行性变，可发生在正常瓣膜或轻度缺陷的瓣膜。 主动脉瓣狭窄 （aortic stenosis） 四、其它： ①尿毒症由于钙磷代谢障碍，主动脉瓣钙化 28~55%，DM及Tc增高，亦是主动脉瓣钙化危险因素 之一。 ②大赘生物阻塞瓣口：SLE，真菌感染性心内膜炎，RA伴瓣叶结节样增厚。 [病理生理] 病生见后页 [临床表现] 一、症状：进展慢、无症状可达20年、一旦出现症状预后恶 劣，多有严重并发症。 （一）呼吸困难：晚期出现，见于90%患者，可进行性发展成为肺水肿。 （二）心绞痛：60%可出现。最早出现和最常见的症状。 （三）晕厥：见于1/3的有症状患者，多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数休息时也可发生，由于脑缺血引起。以上为主动脉瓣狭窄常见三联征。 二、体征： 抬