汚浊负荷量测定手法届出书记入例-冈山.DOCVIP

（記入例） 様式第１０号（第９条の２関係） 汚濁負荷量測定手法届出書 平成○○年△△月××日 岡山市長　　様 岡山市北区大供１丁目１－１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　スーパー岡山本社 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　　岡山　太郎　　印 水質汚濁防止法第１４条第３項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 スーパー岡山 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 岡山市北区鹿田町1－1－1 ※受理年月日 年　　月　　日 △汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備考 備考　１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 別　紙　１ 　１．化学的酸素要求量に係る汚濁負荷量の測定手法 （１）　特定排出水等の化学的酸素要求量に関する汚染状態の計測方法 計測場所 Ａ 試料の採取及び計測場所並びに これらを表す図面等 別図1～２のとおり 別図　　　のとおり 別図　　　のとおり 別図　　　のとおり 排水系統等の区分 特定排出水 告示に定める計測(測定)方法 指定地域内事業場の日平均 排水量等による区分 告示