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外科实习报告 一般资料 姓名：王浩 性别：男 年龄：64 工作：化工厂工人 婚姻史：已婚 病史叙述者：本人 可靠度：可靠 入院日期：2009年4月8 主诉：发现颈部肿块一月余 现病史：一月余前，患者无意间发现颈部有一肿块，如枣大小，压痛（+），伴声音嘶哑，吞咽困难，咽部疼痛，乏力、困倦、气短，多汗、脾气急躁，无寒战、高热，入我科拟行手术，术前检查发现其患甲亢，遂积极控制甲亢症状。自发病以来，精神、食纳可，二便正常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病，发现“高血压”10年，控制欠佳，发现“甲亢”15年。2008年12月曾发生车祸致多出软组织损伤，无手术史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无疫区接触及长期居住史，否认性病及冶游史。吸烟20余年，约10支/日，饮酒适量，30岁结婚，爱人体健，夫妻关系和谐，育有一子，体健。 家族史：无家族遗传病史。 专科查体 甲状腺可触及一约3cm×3cm大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤；双侧颈部淋巴结触及肿大。甲状腺未闻及血管杂音，颈部大血管区未闻及杂音。 诊断依据 1 查体：甲状腺左叶可触及以约3cm×3cm大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤； 2 甲状腺核素