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给予重组人纤溶酶原激酶衍生物(rPA,商品 名:瑞通立)静脉溶栓治疗:生理盐水40ml +瑞通 立18mg独立静脉通路泵入,3ml/分钟,半小时后患 者症状无明显改善,相同方法重复给药1次。溶栓过 程顺利,患者无出血、水肿等并发症,溶栓治疗结 束30min后患者病情好转,呼唤可睁眼,右侧肢体 刺激可活动, NIHSS评分11分,无明显皮下及牙龈 出血。溶栓治疗24小时后,患者神志清醒,不全性 混合性失语,右侧肢体肌力3+级,NIHSS评分8分。 治疗策略 2.抗栓: 患者溶栓24小时后复查头颅CT示:左侧基底节区,侧脑室旁,颞顶叶脑梗死,中线结构无偏移,无出血,给予阿司匹林肠溶片300mg/次,1次/日 ,抗血小板聚集治疗,1周后改为100mg,1次/日。 溶栓治疗24小时头颅CT平扫 3.降脂: 患者缺血性卒中,LDL-C:2.68mmol/L,按血脂分层管理考虑为高危Ⅱ,给予立普妥 40mg 强化降脂,1次/日,控制血脂LDL-C<1.8mmol/L。 4.其他治疗: 给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注,依达拉奉、丁苯酞清除自由基,胞二磷胆碱营养脑细胞,血栓通改善循环等治疗。 治疗效果 患者共住院14日,出院时神志清,不全性混合性失语,右侧轻度中枢性面舌瘫,四肢肌力5级,NIHSS评分4分,复查头颅MRI示左侧外囊、尾状核脑梗死。 经胸心脏彩超检查----颈部血管彩超检查 随访 2016-6-28 宝鸡市中医医院行TCD发泡试验示,左侧大脑中动脉血流信号,注射激荡盐水行Vasalva试验后10秒钟内,监测到大量微栓子信号。经食管心脏超声示:卵圆孔未闭,余心室结构及各心腔大小未见异常,左室舒张期顺应性减低,收缩功能正常,彩色血流示:卵圆孔水平左向右分流。 TCD发泡试验---经食管心脏彩超检查 2016-10-25在宝鸡市中医院行卵圆孔封堵术。 近期随访,患者未再发作缺血性卒中或TIA,现神志清,不全性运动性失语,四肢肌力正常,活动自如。 总结及体会 本例患者为年轻女性,急性脑梗死入院,行超早期静脉溶栓治疗,效果显著。 患者为典型的青年性卒中,入院后相关检查不支持血管畸形,感染、自身免疫性疾病、凝血机能亢进,为排除少见的心源性血栓,明确患者脑梗死病因,经TCD发泡试验及经食管心脏超声检查,诊断为先天性心脏病,卵圆孔未闭,考虑患者此次发病可能系下肢或盆腔静脉血栓,在右心房压力升高的情况下,通过未闭的卵圆孔,进入左心系统,造成大循环的动脉栓塞,发生急性缺血性卒中,病因诊断应为心源性栓塞。 对于心源性栓塞,静脉溶栓治疗效果一般较差,但此例患者治疗效果明显,提示对于心源性卒中患者,在没有血管内治疗条件的基层医院,积极行超早期静脉溶栓治疗可能获益,如果考虑大血管病变或溶栓治疗效果差,可在静脉溶栓后转上级医院进一步行动脉取栓等进一步治疗。 谢谢 一例青年患者卒中的 诊治及体会 扶风县人民医院神经内科 樊小军 2017.6.10 患者资料 主诉:患者女性,42岁,以“突发言语不能伴 右侧肢体活动无力2小时”之代诉于2016年6月8日8:30 分入院。 现病史:2小时前患者起床活动时突然出现言语不能,表现为理解障碍,不能应答,伴有右侧肢体活动无力,站立行走困难,继之意识恍惚,跌倒在地,无呕吐及肢体抽搐,急来我院。 既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病、心脏病史。 查体:T:36.7℃ P:58次/分 R:20次/分 BP:左上 肢血压:128/78mmHg,右上肢血压: 132/80mmHg,大内科查体未见明显异常,神经系统 查体:昏睡状态,烦躁不安,完全性混合性失语, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,双眼直接、间 接对光反应灵敏,眼球无凝视,右鼻唇沟变浅,张 口伸舌不合作,右侧肢体肌张力减低,腱反射 (+),右 侧肢体对疼痛刺激无回避反应,左侧肢 体疼痛刺激可活动,感觉检查不配合,右侧 Babinskin阳性,美国国立卫生研究院卒中量表 (NTHSS评分)21分。 入院时头颅CT平扫 诊断分析 1.定位诊断:定位在左侧大脑中动脉,多考虑左侧大脑中动脉主干供血区病变。 2.定性诊断:患者活动中起病,迅速达到高峰,主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能局灶性缺损症状和体征,持续不能缓解,并伴有嗜睡等全脑症状,发病2小时行头颅CT检查未见高密度出血影,故急性脑梗死诊断明确。 3.病因诊断:
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