类风湿性关节炎疑难病例讨论讲解课件.ppt

疑难病例讨论 患者：叶世新， 性别：男， 年龄：48岁 主诉：周岁多关节肿痛10年，加重1年 查体: T36.0℃???P?86次/分???R?20次/分???BP110/64mmHg 双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明显。站立、行走困难， 既往体健。 初步诊断 类风湿性关节炎 实验室检查 血沉7mm/h、 CRP0.613mg/dl、 RF181IU/mL↑、 抗CCP抗体993RU/ml↑， * * 风湿性关节炎≠类风湿性关节炎 风湿性关节炎与类风湿性关节炎 1.风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现形式之一。 2. 类风湿性关节炎：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。 类风湿性关节炎的病理表现 病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、功能障碍。 类风湿患者关节功能分级： ?①Ⅰ级?功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。 ②Ⅱ级?能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。 ③Ⅲ级?只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。 ④Ⅳ级?大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。 两者区别 1.发病情况不同：风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。急性风湿性关节炎常表现在大关节，如膝盖、踝、肘、腕等关节的游走性关节炎，心肌及瓣膜同时损伤，也就是这个病可同时表现“舔关节、咬心脏”。类风湿关节炎以中年女性多见。　类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遗传性，是一个慢性顽症，病因不清楚，与多种综合因素作用相关。不及时治疗几乎所有内脏器官都会受累：全关节可发生破坏性病变，引起关节慢慢变畸形、强直，双手呈鸡爪状、功能丧失，甚至瘫痪，骨和骨骼肌萎缩，还常常伴有关节外的症状，化验可见类风湿因子阳性。 2.病因不同 1）风湿性关节炎：病因病理至尽尚未明确 ，认为其患病原因是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病，很多学者认为与遗传因素、自身免疫反应有关 。 2）类风湿性关节炎：尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。 3.临床表现不同 1）风湿性关节炎：有两个特点。一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性 a.疼痛：关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身关节都有可能发生疼痛 b.肌肉疼痛 c.不规律发热 d.皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等 e.雷诺氏征：指端会遇冷或情绪变化时会发白，然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、疼痛和严重的皮肤溃疡 f.自身抗体血液指标异常 2）类风湿性关节炎：有关节表现和关节外表现。 A.关节表现：大多数表现为对称性、多关节性，主要是侵犯小关节，以腕关节、近端指关节、掌指关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。 a.晨僵：95%患者可出现晨僵。持续时间多大于1小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度呈正比，是观察本病活动的一个重要指标。 b.痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。 c.肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。 d.畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节呈梭性肿大；近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，形成鹅颈样畸形 e.功能障碍：常见于晚期患者。 B.关节外表现：当病情严重或关节症状突出时易见。 a.类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。 b.类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。 c.其他：30%-40%的病人可出现干燥综合征。 晨僵 关节肿胀 鹅颈样 3.实验室检查不同 风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。 诊断标准不同 1.风湿性关节炎: 主要依据发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等