颅脑损伤护理学讲解课件.ppt

火器性颅脑损伤 分类 1。头皮软组织损伤-----颅骨完整 2。非穿透伤------硬膜完整，脑组织可有挫伤 3。穿透伤-------硬膜破裂，脑损伤严重 盲管伤（反跳伤）、贯通伤、切线伤 火器性颅脑损伤 穿透伤的分类 1。切线伤 2。盲管伤 3。颅内反跳伤 5。贯通伤 4。颅外反跳伤 （非穿透伤） 火器性颅脑损伤 损伤机制和病理 1。管道性损伤 按损伤的程度和性质分为三层： @脑破坏区，伤道中心部分，脑损伤严重 @脑挫伤区，破坏区的周围，脑组织点状出血和水肿 @脑震荡区，挫伤区的周围，伤道的外层，肉眼无变化 2。膨胀性损伤 高速致伤物穿过脑组织瞬间产生膨胀而造成全脑的弥漫性损害 火器性颅脑损伤 临床表现 意识障碍 轻者无意识障碍，脑损害严重者意识障碍程度严重。 生命体征的变化 颅内高压的表现（呼吸深慢、脉缓有力，血压升高） 瞳孔变化 一侧瞳孔散大，小脑幕切迹疝，可能存在颅内血肿，双侧瞳孔散大，脑干受累严重，濒危阶段。 脑局灶症状 瘫痪、失语、偏身感觉障碍。 火器性颅脑损伤 诊断 火器伤的病史 临床表现 头部伤情的判定 X线片：了解异物的种类、数目、大小、位置。 C T ：了解伤道、脑损伤的部位和范围、血肿、颅骨骨折、骨折片和异物的分布。 火器性颅脑损伤 治疗 急救 包扎伤口 保持呼吸道的通畅 抗休克 早期清创 争取在24小时内进行，使用抗生素的情况下，可延长至48小时或72小时。清创原则同非火器性开放伤。 其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。 护理措施 1.急救护理 1.1.现场急救：先判断伤情，抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血、休克等，补液、扩容、止血等 1.2.保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物，气管插管，气囊辅助呼吸，呼吸兴奋剂 1.3.保护伤口：开放性颅脑损伤的处理，致伤物的处理，抗生素，TAT 护理措施 2.病情观察 意识状态、生命体征、瞳孔变化、肢体活动情况。 3.手术前后护理 3.1.手术前护理 3.1.1.止血及补充血容量 3.1.2.病情观察； 3.1.3.完善术前准备 护理措施 3.手术前后护理 3.2.手术后护理 3.2.1.送ICU严密监护 3.2.2.保持呼吸道通畅； 3.2.3.继续降低颅内压处理； 3.2.4.创口&引流管的护理； 3.2.5.加强基础护理； 4.健康教育 护理措施 4.健康教育 4.1.康复指导：加强营养；功能锻炼（高压氧、针灸、理疗、按摩、中医药、助听）；伤口保护； 4.2.复诊指导：复诊时间、病情变化随时就诊、颅骨修补时间。 护理评估 1.健康史：1.1.一般情况；1.2.外伤史；1.3.既往史； 2.身体状况：2.1.症状和体征；2.2.辅助检查； 3.心理-社会状况：情绪休克 情绪休克即心因性木僵状态（不言不语、双目视而无睹，对人漠不关心、呆若木鸡）和心因性朦胧状态（茫然，对周围环境不够清晰的感知不知自己所处的环境）。这是一种心理防卫机制，实际上也是一种超限抑制。“情绪休克”可以减少因焦虑和恐惧而造成的过度心身反应，因而在一定程度上对个体起保护作用。 常见护理诊断/问题 1.清理呼吸道无效：意识障碍 2.意识障碍：脑损伤、颅内压增高有关； 3.营养失调：低于机体需要量 4.身体移动障碍： 5.潜在并发症：颅内压增高，脑疝 护理目标 1.保持呼吸道通畅：无误吸 2.意识障碍无加重或意识清醒： 3.维持良好的营养状态失调： 4.无肢体挛缩畸形及功能障碍： 5.无并发症，或及时发现和处理： 护理措施 1.急救护理：保持呼吸道通畅，平卧，头稍高，保暖，禁用吗啡，医疗文书。 2.保持呼吸道通畅： 意识障碍 咳嗽、吞咽反射 误咽误吸 呼吸道梗阻 缺氧 脑水肿 颅内压 病情恶化 护理措施 2.1.及时清除呼吸道异物：血块、呕吐物、痰 2.2.开放气道，维持呼吸功能：口咽通气管、气管插管、气管切开 护理措施 2.3.加强呼吸道管理：室内适宜温度、湿度，气道湿化，人工气道管理，抗生素，化痰药物。 3.一般护理 3.1.体位：清醒患者 15-30°，昏迷患者侧卧位或侧俯卧位； 3.2.营养支持：创伤 应激 分解代谢 血糖 乳酸 护理措施 3.2.营养支持： 3.2.1.肠道外营养； 3.2.2.鼻饲管，肠内营养； 3.2.3.呕吐、腹泻、消化道出血：静滴高浓度营养液； 3.2.4.昏迷病人禁食，静滴量：1500-2000ml/d; 3.2.5. 总热能：