深圳市企业员工工伤认定申请表(样板).doc

编号： 工伤认定申请表 申请人：520生活电器（深圳）有限公司 受伤害职工：张三 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 填表日期： 2012年05月16 日 职工姓名 张三 性别 男 出生年月日 1987年 11月12 日 身份证号码 123456789456123698 联系电话 135555555555 家庭地址 湖南省爱情市恋爱区甜蜜镇幸福村250号 个人参保电脑号 635555555 工作单位 520生活电器（深圳）有限公司 联系电话 135555555555 单位地址 深圳市光明新区公明镇甜蜜社区第250号 单位参保编号 222222222 职业、工种或工作岗位 普通作业员 参加工作时间 2011-06-27 事故时间、地点及主要原因 2012年3月3日3时10分 在公司生产车间被工模压伤 诊断时间 2012年3月3日3时30分 受伤害部位 右手食指 职业病名称 无 接触职业病 危害岗位 无 接触职业病 危害时间 无 受伤害经过简述（可附页） 该员工于2012年03月03日凌晨3点10分，在公司一楼生产车间开高温硫化机时，因机器里的工模位置有偏差，他便用右手伸进去推正工模，但因机器当时已处于运动工作状态，他来不及收回手，就被机器压到右手食指，导致右手食指平行破裂伤长大约2.0cm，于是就便到宝田医院治疗。 申请事项： 上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书： 1、?本人签收，联系电话邮寄送达地址：深圳市光明新区公明镇甜蜜社区第250号 2、?委托 签收，身份证号 联系电话： 邮寄送达地址： 受伤害人或亲属签字： 年　 月　 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 　月　 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年 　 月　 日 负责人签字： 年 月　 日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 3 1