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小夹板治疗桡骨远端骨折的生物力学分析前言复位和固定是骨折治疗中必不可少的步骤，符合生理解剖及生物力学的整复和固定是骨折愈合及功能恢复的条件和保证。手法整复小夹板固定治疗桡骨远端骨折具有“简、便、效、廉”的优点，同时效果优良，应用时只固定骨折部位而不包后上下两个关节，恰当地解决了“静”和“动”、“局部”和“整体”的对立统一关系，即能保持骨折部位的固定，又能使骨折两端关节适当地活动。本文从生物力学方面就手法整复小夹板固定治疗桡骨远端骨折作一简单阐述。关键词桡骨远端骨折 小夹板 外固定 生物力学 1古文献对于桡骨远端骨折的论述古代医家对桡骨远端骨折已有记载。《仙授理伤续断秘方》[1]一书中有关于桡骨远端骨折的记载“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入；骨向右出，则向左拔入”。指出了桡骨远端骨折的两种分型。公元1345年，危亦林《世医得效方》[2]中记载：“手掌根出臼，其骨交互相锁，需先搦骨下归窠。或出外，则需搦入内；或出内，则需搦入外，方入窠臼”。其骨交互相锁、或出外、或出内指出了骨折的移位特点，意即提出3个分型和相应的正骨手法。公元1406年，明朝皇帝朱棣收集编写《普济方》[3]记录了：“手盘出向下”，即桡骨远端骨折向掌侧移位的特点。公元1815年，胡廷光《伤科汇纂》[4]对于桡骨远端骨折按“出内者”、“外出者”分类。“出内者”即桡骨远端骨折伸直型，“外出者”即桡骨远端骨折屈曲型。2桡骨远端骨折的流行病学特点腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，桡骨远端骨折约占骨科急诊骨折的1/6-1/4。主要发生在2个年龄段：6-10与60-69岁。在6-10岁阶段，男女发病率没有显著性差异：在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性：而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关[5]3 桡骨远端的解剖学特点桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，是伸肌腱经过处，共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌键的损伤。桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。正常桡骨远端形成两个倾斜角：一是尺偏角，正常22-24°；二是掌倾角，正常13-14°。腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用。在掌侧有重要的桡舟头状骨韧带、桡月韧带、尺月韧带、桡舟月韧带、月三角韧带；背侧有桡骨三角骨韧带、桡月韧带和腕骨间韧带，较掌侧韧带相对较弱。固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨，起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用4桡骨远端骨折的受力分析4.1 背伸型 跌倒时手掌部撑地, 手鱼际肌部承受较大伤力, 使前臂旋后, 三角纤维软骨的完整性使它成为旋转轴心, 故桡骨远端呈旋后应力。腕关节的过度背伸及因解剖关系桡骨远端纵轴线所致之力小于地面与桡骨干夹角之剪力和成角力, 使暴力主要集中在桡骨远端的掌尺侧, 使骨折呈桡、背侧移位。且桡骨远端是最薄弱部位, 加上更年期后女性大量钙的丢失, 多有骨质疏松症, 故发病者居多。4.2屈曲型此类骨折多为跌倒，腕背着地，腕关节急骤掌曲致伤。但Thomas（1957）、F蓝dream、Sweeney（1962）等认为，更容易发生此种骨折的机制是跌倒时手掌伸展，旋后位着地而造成的。直接暴力也可造成，例如骑摩托车撞车时。4.3背侧缘劈裂骨折（巴尔通）多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。4.4掌侧缘劈裂骨折（反巴尔通）?多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。5桡骨远端骨折的分型及分类桡骨远端骨折的分类方法很多，最常用的是以人名命名的骨折分类。1814年， Abraham-Colles首先描述了桡骨远端骨折向背侧移位，形成餐叉样畸形的特征，以后还形成了许多骨折，如：smith骨折、Barton骨折、Chauffeur骨折、Die-puneh骨折等。AO分类：和其它干髓端骨折一样，桡骨远端骨折共分A、B、C三大类，每类有3个组，每组又分3个亚组，这样共有27个亚组。A类：关节外骨折，包括Al型：孤立的尺骨远端骨折；A2型：桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插；A3型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插。B类：简单关节内骨折，包括Bl型：桡骨远端矢状面骨折：B2型：桡骨远端背侧缘骨：B3型：桡骨远端掌侧缘骨折。C类：复杂关节内骨折，包括C1