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呼吸机脱机相关问题探讨 　　【摘要】 目的 探讨机械通气患者撤机的时机和方法选择。方法 评估及临床资料信息采集、综合分析对脱机的方法进行选择。结论 正确评估患者呼吸功能,掌握脱机指征是能否成功脱机的关键。结果 所有患者均能及时安全撤机,恢复自主呼吸。 　　【关键词】机械通气;脱机标准;脱机方法 　　 　　机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会,但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复,同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源。因此,及时脱机相当重要。呼吸机脱机是指逐渐降低机械通气支持水平、逐步恢复患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程。过早脱机会加重呼吸负担,导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭;延迟脱机则可能导致呼吸机依赖并产生多种并发症[1]。 　　1 脱机标准 　　当患者使用呼吸机的病因解除,全身状况改善,循环系统稳定,肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机。脱机的常规标准:①FiO?28.0 kPa,PaCO?290%;②呼吸频率f5 ml/kg,肺活量Vc10 ml/kg,肺顺应性Cs30 ml/cm H?2O;③吸气负压≤20 cm H?2O;④MV250 mm Hg;⑦浅快呼吸指数:呼吸频率与潮气量比值(f/Vt)11/min者95%脱机失败,[2]。 　　(注:CROP=(C×Plmax×PaO?2/PAO?2)/f,C:肺动态顺应性,Plmax:最大吸气压,PaO?2/PAO?2:动脉肺泡氧分压比,f:呼吸频率。Wi=fmv×(Ppk-PEEP/NIP)×(PaO?2MV/40),fmv:呼吸机频率,Ppk:呼吸机吸气峰压,PEEP:呼气末正压,MV:分钟通气量,NIP:吸气负压。) 　　2 脱机方法 　　2.1 T管呼吸法 每天给予患者一定的T管自主呼吸锻炼,开始起初30~60 min/次,2~3次/d。视患者的耐受情况逐渐增加次数及自主呼吸的时间。据西班牙ManceboJ报道,能耐受2 h的T管呼吸试验者预示脱机成功。但是T管呼吸增加了死腔通气量,加重了呼吸负担易诱发呼吸肌疲劳,不应长时间试验。 　　2.2 压力支持通气模式(PSV) 当患者吸气达到触发气流敏感度时,呼吸机送气并达到设定的气道压力,当吸气流速降低到最高流速的25%时,呼吸机停止送气,患者自主呼气。呼吸频率和呼吸比都由患者决定,所以不会出现不适感。此模式帮助呼吸,减轻呼吸肌疲劳,是最佳的脱机方法[3]。法国的Brochard L、RaussA等做了随机试验表明在所有脱机失败者中,PSV脱机??败者所占百分比明显低于T管、SIMV者。 　　2.3 同步间歇指令通气模式(SIMV) 在患者自主呼吸的同时,间歇给予IPPV通气支持。在患者无法达到设定的呼吸频率时,呼吸机按预置的频率、潮气量、吸气时间给予供气。此模式保证了有效通气,并有利于呼吸肌的锻炼,是临床常用的脱机方法,但预置不当仍可能引起呼吸肌疲劳和不适感。 　　2.4 分钟指令通气模式(MMV):根据性别年龄体重预设好分钟通气量,首先由患者自主呼吸完成通气,不足部分由呼吸机提供。此模式保证了分钟通气量,避免通气不足,也有利于呼吸机的锻炼。 　　2.5 ASA(Adapt Support Ventilation),适应支持通气 预设分钟通气百分数、气道压报警值和患者体重三项参数,呼吸机可根据最低做功原理自动调整潮气量和呼吸频率以满足通气需求。此模式可避免压力伤、容量伤、呼吸急促等情况的发生,是目前最理想的脱机方法。 　　2.6 序贯机械通气 在有创通气条件下基本稳定病情和控制感染后改用无创机械通气,一方面继续保持通气,另一方面可大大减少有创通气的副作用。常用于COPD患者[4]。 　　3 脱机过程的监测 　　能否成功脱机关键在于脱机过程中的患者反应。一旦出现以下情况,预示脱机失败,应立即恢复机械通气。①收缩压升高或降低20 mm Hg,或舒张压改变10 mm Hg;②脉搏110次/min,或增加20次/min;③呼吸频率30次/min,或增加10次/min;④潮气量小于250~300 ml;⑤出现严重的心律失常或心电图改变;⑥吸氧条件下PaO?2低于60 mm Hg,PH小于7.30。 　　4 脱机失败原因 　　脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足,也会有以下几点原因:气道分泌物潴留,上气道阻塞,肺部感染,呼吸肌疲劳,呼吸中枢动力不足,心理障碍[5]。故脱机过程中特别需要注意加强气道护理、化痰解痉、控制感染、减轻呼吸负担、充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰。 　　5 拔管 　　脱机最终需要拔除气管插管。拔管的指征:能完全耐受脱机,具有完整的气道保护反射,能自主有力的咳嗽排痰,食物反流误吸的危险性不高,预计拔管后发生喉头水肿、上气道阻