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商业保险参与基本医疗保障制度改革研究 　　摘要:我国居民收入的不断提高和医疗体制改革的深入,给商业医疗保险带来了一个发展的契机。针对我国当前城市和农村医疗保险实践的分析,以及针对商业保险参与我国基本医疗保障体系建设的模式的探讨,对完善我国医疗保障体系有着重要的意义。 　　关键词:商业保险;基本医疗;模式;研究 　　中图分类号:F840.684 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2010)26-0119-04 　　 　　随着我国经济的发展和居民收入的不断提高,民众对医疗服务的需求不断增加,对医疗保险购买力也不断增强。同时,随着医疗保障制度改革的进一步深化,国家政策也积极鼓励商业医疗保险的发展,给商业医疗保险带来了一个发展的契机。因此,立足于当前城市和农村医疗保险的实际开展情况,在借鉴国内外商业医疗保险开展优秀经验的基础上,对商业医疗保险如何进行产品的创新,采取何种经营模式介入和参与我国基本医疗保障体系的建设,以发挥商业医疗保险在城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗工作中的作用的研究,对完善我国医疗保障体系有着重要的意义。 　　一、商业医疗保险参与我国基本医疗保障制度建设的可行性 　　基本医疗保险保障水平的有限性与居民医疗需求的多样性的矛盾为商业保险参与基本医疗保障制度的建设提供了可能。我国基本医疗保险制度的目标是满足广大人民群众基本的医疗需求,这决定了基本医疗保险提供的服务水平只能是低层次的、有限的、最普遍性的医疗保障。当人们收入增加后,基本的医疗保障不能完全满足部分高收入群体的需求。此外,如特殊疾病保险、母婴安康保险、住院医疗保险、手术安全保险,等等也应运而生。随着物质生活丰富和人口老龄化的趋势,使得原来影响我国广大民众健康的传染性疾病比重下降,而慢性非传染性疾病、新生疑难性疾病、老年性疾病等的发病率上升。一个完善的医疗保障体系应该是多层次的,保障水平可高可低,保险项目可多可少,保险形式灵活多样。因此,除了法定的基本医疗保险之外,还应该适时建立起其他的医疗保障形式。商业医疗保险作为我国基本医疗保障体系的补充形式,随着国民收入水平的提高,将有着巨大的发展???间。据《2005年中国卫生统计年鉴》显示,在我国无医疗保险的城市居民接近45%,在农村则接近80%。这部分医疗保障缺失的人群正是商业医疗保险发展的有效空间。 　　二、我国商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式及存在的问题 　　(一)我国商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式 　　商业医疗保险作为城镇职工基本医疗保险的补充险为我国建立多层次医疗保障体系发挥越来越重要的作用。商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式,总体上可以分为两类:一类是由社会保险经办机构征缴、运作,风险自负;另一类是由社会保险经办机构征缴,由商业保险公司进行承办和赔付,风险也由商业保险公司负责。商业保险公司与社会保障部门联合,通过承保超过最高支付限额以上费用的保险,在保险层次、范围、缴费、待遇给付及运作流程上与基本医疗保险项对接。 　　(二)我国商业医疗保险介入城镇职工基本医疗保障的实践经验 　　商业医疗保险很早就积极参与我国城镇职工基本医疗保险,并在一些经济发达地区进行了一些探索。1999年以来,仅中国人寿保险公司一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险,保费收入累计超过30亿元,累计承保人数达到2 200万人,占基本医疗保险参保人群的17%。早在1997年,太平洋人寿保险公司就在厦门开展商业医疗保险。作为补充医疗保险的试点,在建立城镇职工基本医疗保险的基础上,以厦门市职工医疗保险管理中心为投保人,为参加基本医疗保险的全体职工再投保职工补充医疗保险。具体做法是:厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人,为参加基本医疗保险的职工(不含连续参保不满5年的外来从业人员)集体向中国太平洋人寿保险公司投保补充医疗保险。医保中心于每年7月1日一次性从该职工个人账户中提取18元,从统筹基金中提取6元,全年共计24元,按每人每月2元向保险公司划缴保费。参保职工发生超过社会统筹医疗基金封顶线(1997年为4万元,2002年为5万元)以上的医疗费用,由保险公司负担90%,职工个人负担10%。每人每年由这种补充医疗保险所支付的最高赔付限额为15万元,与社会统筹医疗基金封顶线相加共为20万元。同时,补充医疗保险执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,发生的超限额医疗费用,由参保职工直接向太平洋保险公司索赔。这就基本上解决了职工重病、大病的医疗保障问题,防止了因病致贫、因病返贫的情况发生,初步走出了商业性补充医疗保险模式的成功之路。近几年来,厦门市医疗保险基金始终保持“收支平衡、略有结余”的良好态势, 截至2005年底, 医疗保险基金滚存结余16亿