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商业健康保险发展困境及完善措施 　　［摘 要］最近几年健康保险已得到了长足的发展,但是应该看到目前面临的困境,从一定程度上说健康险的发展遇到了市场瓶颈,只有及时改善市场环境,才能更好地促进健康保险的发展。 　　［关键词］商业健康保险；专业化；税优 　　［中图分类号］F832 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）14-0065-02 　　 　　健康保险是许多国家医疗保障体系的组成部分,但由于国情的不同,各国的医疗保障制度各具特色,健康保险的发展也不尽相同。近几年来我国健康保险已取得了较大的发展,但与国外相比还有很大的差距。本文通过几个典型发达国家的比较,揭示国内商业健康保险发展面临的问题,并提出一些完善措施。 　　1 国外健康保险的发展 　　1.1 美国商业健康保险的发展 　　（1）社会医疗保障+私人健康保险构成医疗保障制度。社会医疗保障制度包括老年医疗保障制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度。私人健康保险,主要包括营利性的商业保险公司和非营利的组织如医疗机构及医生协会发起的蓝十字、蓝盾组织等,这也说明了健康险经营主体的多元化。 　　（2）业务模式以“管理式医疗”为主。美国健康险的经营模式在20世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。管理式医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,基本目标是通过管理以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。 　　（3）以团体健康保险为主导的市场。历史的原因和联邦税法的鼓励,美国的商业健康保险大多是雇主为雇员购买。据有关部门统计,团体业务约占市场份额的80%以上,团体投保人数约占全体投保人数的87%。 　　（4）完善的税收优惠政策。在美国,对于雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言,雇主缴付的保费不看做是其应纳税收入,而且雇员获得的医疗赔付金也不作为其应税收入。对于个人的健康保险费用,不论是雇员还是自由职业者都有不同程度的税收减免。 　　1.2 德国商业健康保险的发展 　　（1）社会医疗保险+私人健康保险构成医疗保障制度。社会医疗保险指社会疾病保险、工伤事故和养老金保险,主要针对年收入低于一定数额的公民。私人健康保险主要包括疾病费用保险、住院费用保险、住院治疗补偿费保险、选科服务费用保险等。 　　（2）完善的制度监管。德国健康保险市场拥有严密的健康保险法律框架。德国早在1685年就实行了国家健康管理制度,自1883年起就连续颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》、《联邦健康保险法》等一系列的相关法律,对商业健康保险的保险人群、保障范围、允许选择商业健康保险的保障范围等作了明确的规定。 　　（3）专业化程度很高。德国的法律对于健康保险和其他业务的分业经营也作了明确规定。正是这一点使得德国的商业健康保险主体能够专心致志的发展健康保险业务,在产品开发、定价、核保核赔、数据统计分析、客户管理等方面都形成了极其系统、精细的理论和技术,积累了丰富的经验。 　　（4）产品形态及服务多样化。德国商业健康保险的产品丰富、保障全面,既有基本医疗保险产品的替代产品,又有专门的补充产品,期限结构也多样化。保障内容涵盖住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和眼科配镜。 　　2 国内商业健康保险发展面临的问题 　　2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次肯定了商业健康保险的作用,商业健康保险迎来了难得的历史性机遇,但是,目前健康保险的发展仍面临一系列问题。 　　首先,健康保险市场上最主要的矛盾就是结构性矛盾,主要从保费收入占比、市场结构、产品结构、空间结构四个方面考虑。 　　从保费收入占比来看,2009年我国总保费收入为11137亿元,健康险保费收入接近574亿元,占总保费收入的5.15%,而在成熟市场上这一比例一般在30%左右,这说明我国健康保险的发展深度还远远不够。 　　从市场结构来看,2009年健康保险保费收入最高的前五家公司市场份额约为69.71%,四家专业健康险保险公司的市场份额约为11.2%,其中人保健康的市场份额约为10.84%。 　　从产品结构来看,截至2009年年底,健康保险产品总数达到1564款,其中疾病保险产品占35.7%,医疗保险产品占62.3%,护理保险产品和失能收入保险产品各占1%。 　　从空间结构来看,2009年健康保险保费收入排名前十的省份的保费收入占总收入的60%,且大多为沿海地区,健康保险保费收入最高的北京是西藏的大约322倍。 　　其次,健康保险市场的专业化程度太低。 　　保监会于2