EVAR手术基本流程讲解课件.pptVIP

腔内手术基本流程 刘建 2010.10.14 治疗前 了解患者情况：患者姓名、年龄、性别，主管医生，初步诊断，是否做过CT 向主管医生了解患者整体情况：营养状况，肝肾功能，凝血状况，判断患者能否耐受手术 取得患者的CT等影像学资料；拍照或拷贝光盘 介入治疗前 影像学检查确认 - 是否有AD - 明确AD的分型 - 明确AD破口的位置 - 明确真假腔大小，形态，血栓等 - 显示主要分支血管受累情况 - 明确有无主动脉瓣关闭不全及程度 - 明确左心功能情况 - 明确有无其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂等 AD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford B型AD 内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≥1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗： ① 经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷； ② 慢性AD降主动脉直径≥50mm； ③ 夹层发生在1个月以内，降主动脉直径≥40mm或假腔扩张加重； ④ AD合并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症； ⑤ AD合并重要脏器缺血、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。 AD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford B型AD： 内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≤1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。 这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生。 但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术 AD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford A型AD： 并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。 即Stanford A型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型Stanford B型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗 AD覆膜支架介入治疗的规范化 经典IMH 应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。 但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD﹑假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。 术前准备 多数学者不主张在急性期进行介入治疗，除非B型AD危及患者生命需急诊介入处理 一般认为急性发作后1～2周为最佳治疗时机 患者应安置于监护病房，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控。 内科治疗的核心是缓解疼痛、降低血压，减小主动脉壁所受到的压力。其次是减小血压的波动范围，降低脉压差及减小左心室搏动性张力。 患者的剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故应迅速使之缓解，可于静脉内缓慢注射吗啡5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。 急性期β受体阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静脉联合应用β受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率，将收缩压控制在100~120mmHg,心率降至60~80次/ min。硝普钠以20μg/ min开始静脉滴注，根据血压的监测情况缓慢递增，直至800μg/ min。倍他洛克每5分钟静脉注射5mg，直至达到目标心率水平，但以不超过15 mg为宜。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。 血压正常的患者，静脉应用普萘洛尔1mg/4~6h或口服美托洛尔20~40 mg/4～6h。 手术方案制定 确定Stanford B型AD诊断和覆膜支架介入治疗适应症后，首先应评价患者的全身情况﹑生命体征（包括呼吸频率﹑心率和血压等）和实验室结果，评估患者的心功能﹑肾肝功能和血流动力学情况； 另外需要确定： a. 内膜破口和再破口的位置﹑大小﹑数量，内膜破口与左锁骨下动脉开口距离； b. AD近侧端主动脉弓管径和形态，是否有夹层逆撕； c. AD在降主动脉累及的范围，真腔和假腔位置﹑管径和形态及假腔内是否有血栓形成； d. 主要分支血管是否受累，包括头臂动脉﹑腹腔动脉﹑肠系膜上动脉﹑肾动脉和双侧髂总动脉； e. 有无并发症； 根据CTA或MRA显示内膜破口位置和近侧端主动脉弓管径测量结果，预测选择覆膜支架的型号(管径和长度)。根据夹层的范围和双侧髂股动脉是否受累，选择经左髂动脉或右髂动脉植入支架； 术前准备 1·判断分型，了解分支血管供血情况，确定初步治疗策略 2·测量动脉瘤直径，