短暂性脑缺血发作的新概念讲解课件.ppt

短暂性脑缺血发作（TIA）的新概念 短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。 短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。 近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包括病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面。 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的传统概念是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。传统概念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。 美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。这个新的定义对临床诊断和治疗有很大的帮助。按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好。 1.短暂性脑缺血发作的诊断思路： 第1步，确定是否为TIA。 TIA的临床特征包括： 1)?突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。 2)?脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。 3)?持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一观点目前还存在争议。 4)?恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。 5)?反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。 第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。 容易与TIA混淆的临床综合征主要包括： 1)??局灶性癫痫后出现的Todd麻痹； 2)?偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，发作时均伴有偏瘫； 3)??晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失； 4)??Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底动脉系统TIA混淆； 5)???脑肿瘤； 6)???硬膜下血肿； 7)???血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状； 8)???血压异常。 ? 颈内动脉系统TIA 特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫 经典症状包括： （1） 突然偏身运动障碍； （2）突然偏身感觉障碍； （3）单眼一过性黑蒙； （4）一过性语言障碍。 椎基底动脉系统TIA 特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症 主要症状包括： 眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍。 第4步，明确TIA的病因和发病机制。 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。 根据发病机制，现在一般将TIA分为3种类型： 血流动力学型 TIA 微栓塞型 梗死型 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高的时候症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 微梗塞型TIA是由于心源性（常见于心房纤颤患者）或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落堵塞远端血管引起的，一部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子堵塞远端血管后迅速自溶，临床表现为TIA。 梗死型TIA即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。 第5步，评估TIA的危险因素。 对危险因素的评估主要集中于8个问题： 高血压、吸烟