腹腔镜肝切除术讲解课件.ppt

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腹腔镜肝脏切除术 南京医科大学附属淮安一院 祁付珍 2016.10.29 腹腔镜肝切除技术要点 患者一般状况的评估: - 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍,无手术禁忌症; - 肝功能Child分级在B级以上; - 吲哚氰绿排泄试验(ICG)评估肝脏储备功能在相对正常范围。 难点:术中出血控制 出血的控制是LH成败的关键 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练,血管(主要是静脉)处理不当 渗血处理不及时,问题“积少成多”,在中后期造成视野不清,形成恶性循环 其它:Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高,分支粗大,如断肝平面贴近肿瘤常止血困难 难点:术中出血控制 1.好心情,好脾气,好精神 2.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备 技能 3. 低CVP (<5cmH2O)有助于减少术中出血 4. 暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血 5.推荐使用能量器械进行实质离断 6.大的血管推荐使用切割闭合器 难点:术中出血控制 渗血和小静脉性出血:双极电凝,较大面积渗血可纱布暂时填塞 5-7mm以内静脉横断出血:试行双极电凝止血,无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血 7mm以上静脉出血:一般不会横断,可吸尽血液,直视下钳夹,轴向分离出足够长度,然后用钛夹或生物夹夹闭 常用止血工具 超声刀 优点:焦痂少,对渗血处理较好,剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖 缺点:单极,使用不当易损伤血管;有积血时能量会丢失,且会造成“血雾”污染镜头 Ligasure 优点:超声刀的缺点是其优点;断肝快 缺点:较大的血管使用不当也会造成出血;焦痂会引起一些血管撕脱出血;断肝时会有少量渗血(尤其是肝组织较脆时),要配合双极电凝使用 双极电凝:主要用于创面渗血 单极电凝:对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血 超声刀断肝技巧 剪、切 浅表肝组织:大块剪切 深层组织:薄层、小块剪切 推、刮 纵向推,横向刮(单极或闭合) 带电操作 挤、夹 带电快速挤夹肝组织,明确有无管道 遇到管道,不带电挤夹肝组织,使管道结构清晰 * 主要内容 第一部分 LLR的发展与开展情况 第二部分 LLR技术要点及难点 第三部分 LLR与开腹肝切除在我院临床应用 腹腔镜肝切除的发展 第一阶段 起步摸索期(1991—2003) 第二阶段 交流发展期(2004—2006) 第三阶段 推广应用期(2007—之后) 朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志,2011,41(3):173-175 腹腔镜肝切除的发展 1991年Reich(美国妇产科医生)完成世界首例腹腔镜肝切除术 1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌 1994年周伟平(东方肝胆)等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术 1996年Azagra(比利时)等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术 1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术 2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取 2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术 2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术 2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS 国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR (ICCLLR) 1st 2008年, America Louisville宣言, Ann Surg. 2009;250:825–830. 国际上指导腹腔镜肝切除的指南。 2nd 2014年, Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014, Ann Surg. 2015;261:619–629. * 腹腔镜肝脏切除术 ——腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)之解读 腹腔镜肝切除的发展 Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-41 腹腔镜肝切除的发展 The year when laparoscopic liver resection was introduced. LLR, laparoscopic liver resection 腹腔镜肝切除术的类型 全腹腔镜肝脏切除术:完全在腹腔镜下完成肝切除术。 手助腹腔镜肝脏切除术:通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔,以辅助腹腔镜手术操作,完成肝切除术。 腹腔镜辅助肝脏切除术:在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作,而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。 腹腔镜肝脏切除术的手术方式 解剖性肝切除术:

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