CRRT中液体与抗凝管理课件.ppt

简单对比表格中的项目，突出最后的益处总结 * 突出强调阿加曲班是规程中唯一没有提到有药物本身不良反应的抗凝剂，安全性更高，副作用更少 * * 1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能会导致出血。多发生在血液净化结束后3~4h。 2、鱼精蛋白过敏 * 低分子量肝素(LMWH)抗凝机制 LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小，因此出血的并发症相对普通肝素较少。 * * 1、价格高 2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和 3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很大差异，推荐剂量难以统一 4、无常规的监测指标 低分子量肝素(LMWH)缺点 * 1、抗Xa活性：临床无法开展 2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化 低分子量肝素(LMWH)监测指标 * 1、首剂：15~20U/Kg 2、维持剂量：5~10U/Kg.h 低分子量肝素(LMWH)剂量 * 枸橼酸钠抗凝 * * 动脉端 静脉端 血滤器 枸橼 酸盐 钙剂 枸橼酸盐局部抗凝法 * 枸橼酸钠适应症 1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、使用禁忌：①严重肝功能障碍。 ②低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。③代谢性碱中毒、高钠血症。 * 4%枸橼酸方案 * Ca剂方案（血流速120ml/min） * 血液流速（ml/min） 枸橼酸钠泵速（ml/hr） 10%Ca-GS（ml/hr） 10%CaCl2（ml/hr） 100 120-150 7.3-9.2 2.4-3 120 144-180 8.8-11.0 2.9-3.6 150 180-225 11.0-13.7 3.6-4.5 180 216-270 13.1-16.5 4.3-5.4 枸橼酸钠初始剂量速度为：CRRT血流速度的1.2-1.5倍 10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% 10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% * 监测离子钙浓度: 体外（滤器后补钙前） ：离子钙维持在 0.2～0.4mmol/L 体内：离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：开始每0.5h~2h监测一次离子 钙；随后每4h~6h监测一次 * 滤器后离子钙 枸橼酸钠速度调整 <0.2mmol/L ↓5ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 不变 0.41 – 0.50 mmol/L ↑5ml/hr > 0.50 mmol/L ↑10ml/hr 外周离子钙（体内） CaCl2速度调整 10%Ca-GS速度调整 > 1.45 mmol/L ↓2ml/hr ↓6.1ml/hr 1.21–1.45 mmol/L ↓1ml/hr ↓3.1ml/hr 1.0–1.2mmol/L 不变 不变 0.9–1.0mmol/L ↑1ml/hr ↑3.1ml/hr <0.9mmol/L 0.1mg/kg推注， ↑2ml/hr 0.31ml/kg推注，↑6.1ml/hr * 其它抗凝剂在CBP中的应用:直接凝血酶抑制剂 * * 抗血小板 溶栓 抗凝 凝血酶是促进血栓形成的关键因子 * 阿加曲班 是从L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通过肝脏代谢，其药代动力学受肾功能的影响很小，其疗效和安全性在常规血透中得到了证实。 * 阿加曲班剂量 CBP患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min) 应依据患者APTT的监测来调整剂量。 从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的 1.5～2.5倍。 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。 * 药品 阿加曲班 肝素 低分子肝素 分子量 527 12000 5000 抗凝血酶依赖 非依赖 依赖 依赖 起效时间 较快 快 慢 作用部位 IIa IIa, Xa Xa 监测指标及难度 APTT， 易于床旁监测 APTT,PT等 抗Ⅹa活性， 不易监测 半衰期 39-51分钟 50min 110分钟 有无HIT风险 无 有 有 * 阿加曲班 肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 使用 禁忌 明显肝功能 障碍 1、患者既往存在肝素或 低分子肝素过敏史 2、患者既往曾诊断过肝 素诱发的血小板减少 症 (HIT) 3、合并明显出血性疾病 4、血浆ATⅢ活性＜50% 1、严重肝功能障 碍 2、低氧血症和/或 组织灌注不足 3、代谢性碱中毒 高钠血症 不良 反应 1、肝素诱导的血小板减 少症（HIT） 2、高脂血症，骨质