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辐 射 安 全 自 我 评 估 表 -——Ⅲ类医用射线装置 评估单位：周口市第三人民医院（章） 评估时间： 2016年 1月 3日 河南省环境保护厅监制 1基本情况 1.1 单位基本情况 单位名称：周口市第三人民医院 法定代表人（或负责人）：郑俊伟 电话：0394-8522996 单位地址： 河南 省（市） 周口 市 川汇 （区、县） 太清路 镇（乡）及街（道、路） 9号 邮政编码： 466000 电话： 0394-8522998 传真： E-mail: 辐射安全许可证号：豫环辐证[P0103] 发证单位：周口市环境保护局 许可种类与范围 使用Ⅲ类射线装置 辐射安全与环保管理机构名称： 放射科 负责人： 张书伟 电话： 1.2 射线装置基本信息 序号 射线装置名称 型号 数量 用途 1 X射线诊断设备 NenpiooneerDR MD 1 放射诊断√ 2 辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表） 序号 检 查 项 目 设计建造 运行状态 备注 1* A场所设施 隔室操作或防护屏 √ √ 2 观察窗防护 √ √ 3* 门窗防护 √ √ 4* 候诊位设置合理或有合适的防护 √ √ 5 辅助防护用品 √ √ 6 通风设施 √ √ 7* 出入口处电离辐射标志 √ √ 8* 出入口处机器工作状态显示 √ √ 9 B其它 个人剂量计 √ √ 10 消防器材 √ √ 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划X；不适用的均划 /。 不能详尽的在备注中说明。 3管理制度 序号 检 查 项 目 成文制度 执行情况 备注 1* A综合 辐射安全管理规定 √ √ 2* B射线装置 X射线机运行安全操作规程 √ √ 3 剂量输出质量控制规程 √ √ 4 装置维护与维修制度 √ √ 5* C监测管理 监测方案 √ √ 6 监测仪表检验与刻度管理制度 √ √ 7 D人员管理 辐射工作人员健康管理制度 √ √ 8 辐射工作人员培训管理制度 √ √ 9 X线诊断中受检者防护规定 √ √ 10 群体体检正当性规定 √ √ 11* F事故管理 辐射事故应急方案 √ √ 注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划X；“执行情况”执行的划√，没执行划X；不适用的均划 /。有制度没完全执行的在备注中说明。 4 法规执行情况 序号 检查内容 检查结果 有 无 备注 1 许可证