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表 A.1 排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码产品名称生产工艺生产规模环保投资环评批复文号(1)排污权交易文件排污许可证编号记录时间:记录人:审核人:注:(1)列出环评批复文件文号、备案编号,或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限:3年表 A.2 生产设施正常工况信息表生产 设施(设 备)名 称(1)编码生产 设施 型号主要生产设施(设 备)规格参数(2)设计生产 能力运行状态生 产 负 荷产品产量原辅料参数 名称设 计 值实 际 值单 位生产 能力单 位开始时间(3)结束时间(3)中间 产品单 位最 终 产 品单 位名 称种 类用 量单 位有毒有 害元素来源地成分占比记录时间:记录人:审核人:注:(1)指主要生产设施(设备)名称。(2)指设施(设备)的设计规格参数,包括参数名称、设计值、实际值、计量单位;参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数,如储罐参数包括尺寸、运行时间等, 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等;对于设计值与实际值相同的参数,可仅填报设计值。(3)开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。(4)中间产品和单位可选填。保存期限:3年表 A.3 燃料信息表名称(1)用量低位热值单位品质(2)燃煤燃油燃气其他燃料含硫量(%)灰分(%)挥发分(%)其他(3)含硫量(%)其他(3)硫化氢含量(%)其他(3)相关物质含量记录时间:记录人:审核人:注:(1)指燃料名称,包括燃煤、燃油、燃气等。(2)根据燃料类型对应填写,可以收到基品质为准。(3)指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限:3年表 A.4 废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表防治设施 名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况排气 筒高 度(m)排口 温度(℃)压力(kPa)排放 时间(h)耗电 量(kWh)副产物药剂情况参 数 名 称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量(m3/h)污 染 因 子治理 效率(%)数据 来源名 称产 生 量(t)名 称添 加 时 间添 加 量(t)记录时间:记录人:审核人:注:根据行业特点及监测情况,选择记录“治理效率”保存期限:3年表 A.5 废水污染防治设施运行管理信息表防治设 施名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况污泥 产生 量处 理 方 式耗电 量药剂情况参数 名称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常出口 流量(m3/d)污染 因子治理效率(%)数 据 来 源排放去 向名 称添 加 时 间添加 量(t)记录时间:记录人:审核人:注:根据行业特点及监测情况,选择记录“治理效率”。保存期限:3年表 A.6 防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物排放情况事件原因是否 报告应对措施污染物种类排放浓度排放去向记录时间:记录人:审核人:保存期限:3年表 A.7 有组织废气(手工/在线监测)污染物监测原始结果表序 号排 放 口 编 号监 测 日 期监测 时间出口进口标态干 烟气量(Nm3/h)氧含 量(%)二氧化硫(mg/m3)颗粒物(mg/m3)氮氧化物(mg/m3)……标态干 烟气量(Nm3/h)氧含 量(%)二氧化硫(mg/m3)颗粒物(mg/m3)氮氧化物(mg/m3)……监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值记录时间:记录人:审核人:注:进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限:3年表 A.8 无组织废气污染物监测原始结果表序号生产设施/无组织排放编号监测日期监测时间二氧化硫(mg/m3)颗粒物(mg/m3)氮氧化物(mg/m3)……记录时间:记录人:审核人:保存期限:3年表 A.9 废水监测仪器信息表排放口编码污染物种类监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注记录时间:记录人:审核人:保存期限:3年表 A.10 废水污染物监测结果表序 号排放口 编号监测日期监测时间出口进口化学需氧量(mg/L)生化需氧量(mg/L)氨氮(mg/L)悬浮物(mg/L)……化学需氧量(mg/L)生化需氧量(mg/L)氨氮(mg/L)悬浮物(mg/L)……记录时间:记录人:审核人:注:进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限:3年排污许可证执行报告(月报□ 季报□ 年报□)排污许可证编号:单位名称:报告时段:法定代表人(实际负责人):技术负责人:固定电话:移动电话:排污单位名称:(盖章)报告日期: 年 月 日目录承诺书 1.排污单位基本情况 1.1 排污单位基本信息
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