四院住院病历质量经管实施方案.docVIP

马鞍山市第四人民医院 住院病历质量管理实施方案（草案） 实施目的 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。 实施方法 一、建立四级监控体系 1、一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、科室质控医师、科室质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 床位经管医师（住院医师）对所管辖的每份出院病历进行自查自控。 医疗组长或主治医师对本组每份出院病历进行质控，在评分表中注明存在问题、评分并签名。 科室质控医师对每份出科病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，按医院规定时间交病案室 病区主任和科室质控医师重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、诊断不明、自动出院、住院≥30天的病历； 2、二级监控：由医务科、质管办、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责：医务科质管办、病案室负责对运行和归档病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室门诊病历的质量检查。 3、三级监控：由病案室人员组成。 职责：负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的排序和完整性等进行审查并及时整理归档。病案首页中缺科主任、医疗组长（副主任医师或主治医师）、科室质控医师、护士签名的病历视为未经科室质控的病历，未经科室质控的病历不得归档。 4、四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每一季度对运行病历和归档病历随机检查。 成立组织 成立《病案质量管理委员会??组?? 长：???副组长：??成?? 员：