循证医学-疾病预后研究的设计与分析基本方法.pptVIP

失访病例：不能将失访简单地当作删失 队列研究难免会有失访病例，尤其是随访时间较长的研究。 我们需要尽量减少失访，以减低研究的偏倚。 如果失访的原因与结局无关，可以记录从随访起点到失访的时间，并将失访归入删失病例。 但是如果失访与结局有关，如因疗效欠佳而失访者，住院病人因病重而放弃治疗者等等，不宜轻率地将其归入删失，否则会导致偏倚。 研究因素： 也称暴露因素，是预后因素研究的主要内容。 可影响疾病预后的因素很多，不同的疾病不尽相同，应结合专业知识，尽可能将各种可能与预后有关的因素，均纳入研究因素，这样预后因素的分析才不会遗漏。 一般来说，与疾病关系密切的临床指标，往往比较受研究者的重视。 预后因素的研究须注意下列几个方面的因素： 人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、职业、受教育程度、经济状况； 生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结果； 各种治疗措施； 各种并发症等等。 随访时间： 预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后。 如果以死亡为研究结局，1年死亡者是阳性结局，10年死亡者也是阳性结局，但活1年与活10年显然是不同的预后。 随访的时间必须足够长，使大部分可能会出现阳性结局的病人能够达到研究终点。 预后研究并非均以死亡为结局。 研究者根据研究的内容，还常常可以以“康复”为结局。 如一项狼疮性肾炎肾功能不全的预后研究，我们想要研究哪些因素与肾功能的可逆性有关，研究终点是肾功能恢复，需要记录从研究起点至终点的时间，未能恢复者记录由起点至删失的时间。 还有一部分病人可能在随访中死亡了，我们不能将其简单地当作删失并记录从起点至死亡的时间，由于死亡者永远都不可能达到研究终点，所以这部分病人的资料应该作为删失，而时间必须是略超出本组最长随访者的时间。 当然，有时候时间并不重要。 例如： 手术前对手术成功与否的预测，只是从术前到术后，时间不一定重要； 进入MICU（重症监护病房）的病人，我们关心的是病人能不能活下来，如果以死亡为结局，我们很难说10天后死亡者的预后比2天后死亡者好， 这种研究可能不一定需要时间。 队列研究的优点 为临床的因果关系提供强有力的信息，该研究是研究因素和结局因素之间有一段连续的时间，使之建立清晰的因果关系； 可以直接测量某暴露因素发展成疾病的危险性； 可以避免暴露因素测量时偏倚，因为在测量时尚不知结局因素，也可以同时测量已知的混杂因素，以便在统计分析时加以避免； 可以用于检测多个结局因素，也可以同时研究一系列的暴露因素； 如果暴露因素比较少见，选用对列研究尤其合适，因为这种情况很难用病例-对照研究。 对列研究的缺点： 需要花费很大的人力、物力和时间，尤其对阳性结局的发生率较低者或从因至果的周期较长者。 由于对列研究的的暴露与非暴露是按起自然，而不是人为干预，因此研究初期确定的暴露组和非暴露组可能经过一段时间后就变了，如有些吸烟者戒了烟，而有些原来不吸烟者却开始吸烟了，这常常造成偏倚。 对列研究中失访也常常导致研究结果的偏倚。 疾病预后研究的基本方法 选择恰当的研究策略 疾病预后因素分析的基本要素 队列研究的基本方法与相关强度计算 生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用 队列研究的基本方法 队列研究又称为随访研究，对病人随访若干时间后，观察阳性结局的发生情况。 为了便于理解，我们暂时不考虑时间和多因素，并以死亡和存活作为两种研究结局，进行相关强度的计算。 暴露 死亡、存活 非暴露 死亡、存活 队列研究的相关强度计算 暴露组死亡率：Ie = a / (a+b) 非暴露组死亡率：Iu = c / (c+d) 总体死亡率：It = （a+c）/（a+b+c+d） 相对危险度：RR = Ie / Iu = a / (a+b)÷c / (c+d) 归因危险度：AR = a/(a+b) - c/(c+d) = Ie - Iu = RR×Iu - Iu = Iu (RR - 1) 归因危险度百分比：AR% = (Ie - Iu) / Ie = (RR - 1) / RR 死亡 存活 暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d a+c b+d RR值 AR% PAR% . csi 97 200 307 1409 | Exposed Unexposed | Total ------------+------------------------+---------- Cases | 97 200 | 297