胸腔穿刺术过程.doc

1．患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。 　　2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。 　　[1]　1．肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液体为主，则患侧可抬高30度-45度。以1%普鲁卡因20ml，先作插管处皮肤、皮下及肌层浸润；至少有一半麻醉药注射在胸膜外(注射针在抽得气体或液体时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得气体或液体处，即为胸膜外)。(2)选择一根适当的引流管(引流气体则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些)，引流管一端剪成弧形，距顶端1cm，再开一侧孔。根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。可了解患者胸壁的厚度。在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加1cm处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮肤处)。(3)一切准备好之后，于皮肤浸润麻醉处切开1.5-2.0cm，以血管钳分离皮下组织、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。将引流管与水封瓶连接。观察有无气体或液体溢出。如果引流通畅，将引流管调整至适当深度(即丝线标记处)，即可缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定，引流管必须垂直于皮肤，以免造成皮肤压迫性坏死。(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。长玻璃管一端，应与胸腔引流管连接，另一端应在瓶内水面下2cm。引流瓶应较胸膜腔低50-60cm。瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后应作标记。根据引流瓶外的刻度(标记)，可以随时观察及记录引流量。每日应更换引流瓶内消毒水一次。引流管必须保持通畅。若引流管通畅，则长玻璃管内液面，随病人呼吸而上下波动。液面波动停止，则表示引流管已被堵塞，或肺已完全膨胀。经常挤压胸腔引流管，是一保证引流通畅的有效方法。引流过程中，应严观察患侧呼吸音，和必要时作胸部X线检查，了解引流后肺膨胀情况。若引流后未达到肺完全膨胀，应即时更换引流部位。引流液体的性质和量，应详细记录，随时根据情况，作相应检查，如细菌培养及药敏；乳糜定性等，然后作进一步处理。引流气体者，停止排气24小时后；胸腔引，流液24小时内少于100ml，则可拔除胸腔引流管。拔管时，应先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深呼气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。(5)也可采用有侧臂的套管针，引流管的粗细，必须能通过侧臂进入。切开皮肤后，将套管针插入(应沿该肋间，下一肋骨上缘进入)胸膜腔，引流管末端应以血管钳夹住，当套管针退出时，顶端经侧臂插入，在引流管进入胸膜腔后，将套管针全退出，同样将引流管与水封瓶连接，并缝合皮肤切口，固定引流管。(6)若气胸经水封瓶引流后，仍有持续漏气可改用负压吸引装置。即在水封瓶引流的基础上，另加一个有一长二短共三根玻璃管的广口密封瓶，两瓶的连接，长玻璃管在瓶内水面以下，其深度即为负压数，如浸于水下8cm，则产生负8cm水柱压力。根据临床需要，瓶内液体高度，可随意调节。故长玻璃管为调节管。以负8cm水柱压力为例，则对病人胸膜腔产生负6cm水柱压力的吸引作用。随着胸引瓶内液体的不断增多，若负压瓶所产生的负压不变，作 用于胸膜腔内的负压则不断降低，为了维持作用于胸膜腔的负压不变，则需随时倒去胸引瓶内过多的液体，或增加调节瓶内水面的高度。在使用此装置时，仍需注意保持胸腔引流管通畅，方法与水封瓶时相同。 　　2．切除部分肋骨插管法：(1)此法适用于脓液较粘稠，或脓腔内有分隔气裹者。在切除一段肋骨后，进入脓腔，将分隔完全分离后，放入管径较大的引流管，以利引流。(2)依据脓腔定位后，在腋前线至腋后线之间，沿选定的肋骨，作一6-8cm的切口，顺肋骨方向，切开胸壁各层肌肉，显露肋骨，切开骨膜，切除肋骨一段4-5cm，经肋骨床以注射针穿刺，确认脓腔。沿穿刺点，切开增厚胸膜，吸尽脓液，或脓腔有分隔包裹者，则以海绵钳夹住纱布块，进入脓腔，轻拭脓腔四周，清除脓苔，然后置入引流管，缝合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。 编辑本段注意事项 　　1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。 　　2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。 　　3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。 　　4.插管深度要事先标记好。 　　5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流