[考试]华西麻醉病例讨论.doc

麻醉病例讨论示范??????????“杜非合剂”引起神经精神症状1例 四川大学华西医院麻醉科（成都?610041）??吴嘉宾??刘??斌 病史摘要患者女，23岁，因“转移性右下腹疼痛2天”以“急性阑尾炎”收入院。查体：一般情况较好，体温38℃，心、肺正常。右下腹压痛、反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺，穿刺顺利，向头侧置管3cm。给予试验量3ml测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在T5-L?2,病人心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在97%以上。手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁25mg，异丙嗪50mg，并面罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定10mg无效，持续5分钟，缓慢静脉给予异丙酚100mg后，病人入睡，症状消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为常见，而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使用异丙嗪有确定的关系。异丙嗪是吩噻嗪类药物，具有不同程度的镇静和镇吐作用，与哌替啶合用称“杜非合剂”，是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体，就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用，中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪50mg和杜冷丁25mg后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感，产生了锥体外系不良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到：①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应，还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生命体征的稳定。③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚，可以迅速消除症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。 华西麻醉病例讨论-5女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺时始终无脑脊液回流，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用激素及维生素B12治疗，一周后症状有所减轻，神经系统检查，发现右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足外翻肌力也差，内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他敏、维生素B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。二个月后还有一点跛行出院。讨论：1.右下肢无力及跛行的原因??????2．麻醉中应注意的问题？ 总结： 1.(1)是否与L3~4穿刺置管时出现异感有关？L3~4窃刺顺利，但置管时病人出现异感，推药时无异感，加药后麻醉效果不理想，说明药液未注入硬膜外腔，出现异感可能为导管直接刺激神经根，很可能为导管经过椎间孔时所致，药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想，若为发生异感时对神经的损伤，则麻醉后常出现剧烈疼痛，皮肤在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏，重者难以入睡，此病例麻醉作用消失后并无疼痛反应，而是第二天下床活动睦才出现右脚无力跛行，右足背屈不能，右足外翻肌力亦差，症状与神经根损伤不符；穿刺点为L3~4，若置管时过椎间孔的损伤，常只局限在此一神经根，而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，此也与L3~4穿刺的部位不符。（2）是否与联合国硬膜外包作腰麻有关？作腰麻穿刺始终未有脑脊液回流，可能方向位置并不合适，针尖未能进入蛛网膜下腔，由于针很细，损伤神经的可能性很小，脊髓终于L1~2穿刺自L3~4间隙，无直接损伤脊髓的可能，即使穿刺针直接对神经损伤，也是疼痛为主，而非神经纤维的阻断。（3）腓总神经的分布区域及神经组成：腓总神经也就是坐骨神经的终支，坐骨神经走行到大腿下段就分出腓总神经，后者向外表面走行，转过膝关节侧面，在腓骨头上面经过，以后向下走行。腓骨小头上面是排总神经最容易受压而损伤的部位。石膏绷带过紧，或者在截石位下小腿外侧受压，都可损伤腓总神经