规范化成人轻度头外伤影像学评估对策研究.docVIP

规范化成人轻度头外伤影像学评估对策研究 　　近20年来，医疗服务的规范化一直是备受瞩目的问题。通过指南来规范临床诊疗过程，不仅有助于为患者提供优质可靠的医疗服务、减少医疗纠纷、控制医疗费用，而且对于提高临床研究和医疗水平具有重大意义。 　　80％以上头外伤患者属于轻度，大多会到急诊求治，由于部分患者会出现迟发性血肿，临床上常因漏诊而耽误病情，如何及时准确的发现病情是急诊工作者关心的问题。影像学检查是筛查这类患者的一个有力工具。头颅CT已在临床广泛使用，但应如何选用、检查时机如何把握一直有争论，甚至部分医生还在使用头颅平片X线检查。2002年美国急诊医师协会(ACEP)组织多位急诊科、外科专家，综合分析1980～2001年间关于轻度头外伤的文献，进行循证医学分析与评价，制定了“成人轻度头外伤急性处理神经影像和决策临床规范”，该指南已获得美国疾病控制中心认可。本研究以该指南为基础，通过病例分析和问卷调查的方法，来比较国内实际情况与国际指南之间的差异，旨在发现目前急诊影像学检查选择存在的问题，并提出推广规范化影像学检查的建议。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1．1 病例研究对象的选择 　　选取四川大学华西医院急诊科2003年3月至9月就诊的全部轻度头外伤患者。基本采用ACEP指南的纳入和排除标准。对于年龄划分问题，本研究征求人口学和统计学专家意见后修订为：成人18岁，18～34岁为青年，35～59岁为中年，≥60岁为老年。 　　1．1．1 纳入标准 24 h内(到达急诊时或入院时)的头部钝器伤；有创伤后意识丧失或遗忘(不论时间长短)；急诊初次评估格拉斯哥评分15分；年龄≥18岁。 　　1．1．2 排除标准 出血性疾病(过去史)；穿通伤；复合伤；局灶性神经功能异常。 　　1．2 问卷调查对象的选择 　　本研究选取了成都地区5家三级甲等医院(四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省第二人民医院、成都市第二人民医院和成都市第三人民医院)作为研究对象。医师研究对象的纳入标准：有处理急诊轻度头外伤实践经验的急诊科和轮转外科医生。 　　1．3 研究方法 　　按照急诊处置的不同把患者分为回家观察??、留院观察组和拒绝观察组，分别进行横断面分层分析，并在伤后1个月进行电话随访，同时设计“成人轻度头外伤医师问卷表”，请纳入的医生填写。为了保证问卷调查的资料完整和准确性，研究者采用了面访的形式，避免受调查者之间的相互干扰，并对受调查者提出的问题给予相同的解释，以减少理解差异造成的误差。 　　1．4 统计学方法 　　采用SPSS 10．0统计软件包进行统计分析。计数资料采用频数分析，结果以频率(或构成比)表示；计量资料采用描述性分析，其结果以中位数(偏态分布资料)和均数(正态和近正态分布资料)表示，并用标准差表示其离散程度。计量资料的比较采用单因素方差分析、t检验和秩和检验(等级计量资料)，以P0．05为差异具有统计学意义。 　　 　　2 结果 　　 　　2．1 病例分析结果 　　376例患者中回家组与留观组分别占45．2％和46．8％，拒绝观察组仅占8．0％，纳入患者中最大年龄82岁，最小年龄18岁，中位数32岁。三组患者的性别构成无显著差异(P=0．277)，但是≥60岁患者留观比例明显较高(χ2=17．752，P=0．001)。 　　随访的324例患者中(失访率为13．8％)，其中痊愈占96．9％，好转占3．1％，无死亡患者，各组间预后差异无显著性意义（χ2=3 421，P=0．181）。头颅Ｘ线检查检查的患者占7．5％，其中回家组占35．7％，留观组占64．3％，拒绝观察组为0，无异常结果，组间差异无统计学意义(P=0．287)。48．4％的患者行头颅CT，其中11．0％出现异常结果，均为头皮血肿，组间差异无显著性意义。见表1和表2。 　　 　　2．2 问卷分析结果 　　调查研究共发出问卷58份，收回56份，应答率96．6％，有效问卷52份，有效率92．9％。参加调查的医生中男性36名，女性16名，最大年龄44岁，最小年龄22岁，年龄(30．79±4．624)岁。急诊专业医生占63．5％，外科轮转医生占36．5％。从事急诊工作的时最长为11年，最短为3个月，均数为(3．00±3．01)年。46．2％的医生为初级职称，53．8％为中高级职称。 　　63．5％的医生认为有必要进行头颅χ线检查，赞同头皮血肿、头皮裂伤和怀疑颅骨骨折为检查指征；92．3％的医生认为头颅X线检查阳性应该进行头颅CT检查，46．2％同意这类患者应该先进行头颅X线检查再考虑头颅CT。 　　对于国际公认的头颅CT指征，调查医生的认同率并以专业和职称比较不同群体的认识差别见表3。从表3中可以看出神经系统检查异常，头痛、呕吐