重度肾损伤诊断及治疗.docVIP

重度肾损伤诊断及治疗 　　【摘要】目的 对58例重度肾损伤患者的临床资料作回顾性分析。方法 本组闭合性肾损伤50例、开放性肾损伤8例，有合并伤者35例。B超检查58例，诊断及分级准确50例；CT检查49例，诊断及分级准确49例。非手术治疗8例，开放手术治疗36例（19例行肾修补术，17例行肾切除术），选择性肾动脉栓塞治疗14例。结果 死亡1例，治愈57例；随访1-8a，肾功能轻度异常2例，肾性高血压1例。结论 认为B超和CT检查是诊断肾损伤的可靠手段，可同时了解其他脏器受伤情况，本病的治疗主要取决于肾脏伤情，严格掌握手术和非手术指征是处理肾损伤的关键。 　　【关键词】肾损伤 外科手术 　　中图分类号：R692 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-116-02 　　 　　对于严重肾损伤，及时诊断、采取合理有效的治疗方法是最大限度保留肾功能、降低失肾率与预防各种并发症的关键。2000年10月-2007年10月，我院收治重度肾损伤患者58例，现分析其临床资料，以探讨本病的诊断及治疗方法。 　　1 资料分析 　　本组58例患者中，男42例，女16例；年龄17-55岁。肾损伤为左肾31例，右肾27例。致伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤19例，钝物击打伤8例，刀刺伤5例。闭合性肾损伤50例，开放性损伤8例。合并颅脑外伤2例，胸外伤3例，腹部脏器损伤16例，肋骨、脊椎、骨盆或肢体骨折23例。2例原为重度肾积水，外伤后肾破裂、尿外渗。按美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级：III级12例， IV级32例，V级14例。 　　本组临床表现为肉眼血尿56例，镜下血尿1例，无血尿1例。患者有明显的伤侧腰痛和叩击痛，肾区饱满、触痛。开放性肾损伤患者有伤口流血及尿渗漏。合并休克35例，有腹膜刺激征23例，入院后血压波动不稳38例。 　　本组根据患者受伤史、临床表现、尿常规检查等初步确定为肾损伤。B超检查58例，诊断为肾损伤并分级准确50例。CT检查49例，均诊断为肾损伤并分级准确。 　　50例闭合性肾损伤患者中，8例保守治疗，14例行超选择性肾动脉栓塞介入治疗，28例行手术治疗[肾切除16例（肾碎裂伤12例，肾蒂血管伤2例，肾重度积水，尿外渗2例），肾修补12例]。8例开放性肾损伤患者均行手术探查，7??行肾修补术，1例行肾切除术。对肾损伤并发其他器官损伤的患者给予相应治疗。 　　本组死亡1例，为合并颅脑损伤及腰椎骨折并休克者，余均痊愈出院。随访1-8a，除2例肾切除患者肾功能轻度异常外，其他患者肾功能正常；19例肾修补患者中，1例出现动脉瘤，行超选择性肾动脉栓塞介入治疗后治愈；8例保守治疗患者中，1例伤后1a出现肾性高血压。 　　2 讨论 　　肾损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。按损伤轻重分为轻度肾损伤（肾挫伤、肾部分裂伤）和重度肾损伤（全层裂伤、碎裂伤及肾蒂伤）。美国创作外科协会将肾损伤分为五级[1]，I级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；II级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤1cm，无尿外渗；IV级：肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤；V级：肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。准确的分型对肾损伤的治疗特别是对于重伤患者手术适应症的掌握有重要的指导作用。本组58例为重度肾损伤。 　　血尿是肾损伤最常见、最重要的症状，通常血尿的程度和持续时间与肾损伤的程度密切相关，严重肾损伤者常伴有严重血尿。但血尿与肾损伤的程度并不完全一致，与是否伤及尿液收集系统有关。肾蒂损伤、肾盂广泛裂伤或输尿管断裂等患者可无血尿或仅轻微血尿。本组2例无肉眼血尿者经手术证实1例为肾蒂撕裂，1例为肾动脉血栓形成。对临床怀疑有肾损伤但无血尿者应特别予以重视。对多发伤患者，要注意观察其是否有血尿，有血尿者即有肾损伤的可能性。腹部外部时常规行尿液检查，能降低肾损伤的漏诊率。 　　重度肾损伤诊断关键在于了解肾损伤的程度和并发伤，尤其是腹腔脏器的损伤，这是选择治疗方法的重要依据。在根据病史确定肾损伤后，首选影像学检查为B超，B超对组织的分辨力较强，且对肾损伤形态学及对腹膜后病变的观察较理想，且对肾损伤形态学及时腹膜后病变的观察较为理想，还可动态地从不同断面观察脏器的微细变化，特别适合重度肾损伤和腹部脏器并发伤的检查[2]。B超检查可初步确定肾损伤的程度、腹膜后血肿有无及大小，并能同时了解肝、脾等腹腔内脏器官的情况。B超的价值在于早期对肾损伤进行准确分类、筛选。CT能准确地对肾损伤进行分级诊断，可确定尿外渗 及血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏、肿、脾及大血管的情况，对治疗方案的选择有着重要的参考价值[3]，对肾损伤的定性诊断和分类准确率达100%。如行增强CT检查，结合三维血管及尿路重建，能